33세 여자가 특별한 증상 없이 검진으로 시행한 대장내시경에서 말단회장에 다수의 궤양이 관찰되어 본원에 의뢰되었습니다[그림 1]. 검진 대장내시경 당시 시행한 말단회장의 궤양 조직검사에서는 비특이 급만성 염증 소견 외 특이 소견은 없었습니다.

[그림1] 최초 검진 대장내시경 당시 말단회장의 소견
 
● 질문: 상기 환자처럼 무증상 수검자의 검진 대장내시경에서 말단회장염이 우연히 발견되었을 때 그 다음으로 무엇을 시행해야 하나요?

● 해설:무증상 수검자의 검진 대장내시경에서 우연히 발견되는 말단회장염의 유병률은 1.6%~2.7% 정도로 보고되고 있고, 이에 대한 추적 관리에 대해서는 정립된 가이드라인은 없습니다. 따라서, 제한적인 근거와 전문가 의견을 종합하여 임상의들은 1) 염증 바이오마커 검사 및 소장단면영상검사(cross-sectional imaging) 시행, 2) 1년 뒤 대장내시경의 추적 검사 시행, 3) 특별한 추적 없이 경과 관찰 중 한 가지를 선택하여 환자에게 권고하게 됩니다. 다만, 추가적인 검사에 앞서 말단회장염이 발생할 수 있는 가역적인 원인(예, 비스테로이드성 소염진통제 복용력, 급성 장염의 병력)에 대한 확인이 필요합니다. 최근 체계적문헌고찰 및 메타분석 연구에서는 이와 함께 대변 칼프로텍틴을 확인해 볼 것을 권유하고 있습니다. 만약, 우연히 발견된 말단회장염 환자에서 이를 유발할 가역적인 원인이 없고, 대변 칼프로텍틴이 상승 소견을 보일 경우 단면영상검사을 시행하고 대변 칼프로텍틴 검사를 반복할 것을 권유하고 있습니다[그림 2].



[그림2] 우연히 발견된 말단회장염 환자에서 제시되는 진단적 접근. NSAID,non-steroidal anti-inflammatory drug; FC, faecal calprotectin; CD. Crohn’s disease. (출처: Agrawal M, et al. J Crohns Colitis. 2021)
 

상기 환자의 경우 최근 비스테로이드성 소염진통제의 복용력이나 급성 장염의 병력은 없었고, 검진 당시 시행한 백혈구, 혈색소, C-반응단백, 알부민 등의 혈액검사는 정상 소견이었습니다. 이 당시 대변 칼프로텍틴의 검사가 불가능한 시기였기 때문에, 특별한 추가 검사 없이 1년 뒤 추적 대장내시경을 시행하였습니다[그림 3]. 말단회장에 다수의 궤양이 여전히 관찰되었으나, 특별한 증상 없어 추적 예정이었으나 추적 실패되었습니다. 8년 뒤 수개월간 지속된 간헐적인 우하복부 통증 및 묽은변으로 본원 재방문하였고, 최근 특이 약물력이나 질환력은 없었습니다. 이후 시행한 추적 대장내시경에서 말단회장에 다소 호전된 양상이었으나 융모 소실을 동반한 다수의 궤양이 관찰되었습니다[그림 3].

[그림3] 1년 및 8년 뒤 추적 대장내시경 당시 말단회장의 소견
 
● 질문: 상기 환자처럼 복부 증상을 동반한 말단회장염이 관찰되었을 때 그 다음으로 무엇을 시행해야 하나요?

● 해설:우연히 발견된 무증상 말단회장염 환자에서 고려해야할 점은 추후 증상을 동반한 크론병 등으로 발병할 위험이 있어 적절한 후속조치가 필요한지에 대한 것입니다. 무증상 말단회장염 환자 93명을 대상으로 한 국내 후향연구에서 평균 약 30개월 간 추적하였을 때, 추적 대장내시경에서 31명의 환자가 지속적인 말단회장염을 보였고 1명의 환자에서만 크론병으로 확진되었습니다. 여러 연구 결과들에 따르면 무증상 말단회장염 환자에서 크론병으로 진단되는 경우는 ~1% 정도로, 최근 체계적문헌고찰 및 메타분석 연구에서도 우연히 발견된 말단회장염 환자를 추적하였을 때(13-84개월) 크론병으로 진단되는 경우는 흔하지 않은 것으로 보고하였습니다. 다만, 복부 증상이 발생하거나 혈액 검사에서 이상 소견 시 염증 바이오마커와 소장단면영상검사를 함께 시행할 것을 권유하고 있습니다.

상기 환자의 경우 수개월간 지속된 새롭게 발생한 복부 증상이 있으면서, 추적 대장내시경에서 다수의 말단회장 궤양이 지속적으로 관찰되어 이에 대한 조직검사 및 결핵검사 시행하였습니다. 최종병리결과 비특이 급만성 염증소견 외 특이 소견 없었고, 조직 AFB 염색 및 결핵 PCR 검사도 음성이었으며 CT 소장조영술도 특이 소견 없었습니다. 백혈구, 혈색소, C-반응단백, 알부민 등은 정상으로 확인되었으나, 대변 칼프로텍틴이 160 mg/kg 으로 상승되어있고 ASCA IgG 양성 소견 보였습니다. 이에, 크론병 의심 하 소장 전체 점막의 평가 위해 캡슐내시경을 시행해 볼 수 있겠습니다.