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- [간] 임상적으로 안정된 외래 간경변증 환자에서 혈장 암모니아 수치 평가의 임상적 유용성
- 강민규 / 영남대학교병원 소화기내과 / 2022.09.01
임상적으로 안정된 외래 간경변증 환자에서 혈장 암모니아 수치 평가의 임상적 유용성
Plasma ammonia levels predict hospitalisation with liver-related complications and mortality in clinically stable outpatients with cirrhosis.
(J Hepatol. 2022 Jul 21;S0168-8278(22)02947-6. doi: 10.1016/j.jhep.2022.07.014.)
암모니아는 장에서 유래된 신경독성물질로 간성 뇌증이 의심될 때 임상적으로 가장 널리 이용되는 혈액 바이오마커입니다. 문맥을 통해 간으로 유입된 암모니아는 정상적으로는 요소회로를 통해 요소와 글루타민(Glutamine)으로 전환됩니다. 하지만, 진행된 간질환 환자에서는 간의 요소합성 감소, 근감소증으로 인한 간외 암모니아 대사의 저하, 변화된 장내 세균으로 인한 장내 glutaminase 활성도의 증가, 만성적인 문맥전신단락 등으로 인해 고암모니아 혈증이 발생하게 됩니다. 혈액 내 암모니아 수치는 간성 뇌증의 중증도와 연관이 있으며, 정상 암모니아의 수치는 간성 뇌증의 음성 예측도와 연관이 있음이 밝혀져 있습니다.
하지만, 간성 뇌증이 아닌 임상적으로 안정된 간경변증 환자에서의 암모니아의 역할은 잘 알려져 있지 않습니다. 본 연구는 임상적으로 안정된 외래 간경변증 환자를 대상으로 간 관련 합병증으로 인한 입원 및 사망에 있어 혈장 암모니아의 수치의 유용성을 내부 및 외부 코호트 검증 모델을 통해 규명한 연구입니다.
Plasma ammonia levels predict hospitalisation with liver-related complications and mortality in clinically stable outpatients with cirrhosis.
(J Hepatol. 2022 Jul 21;S0168-8278(22)02947-6. doi: 10.1016/j.jhep.2022.07.014.)
암모니아는 장에서 유래된 신경독성물질로 간성 뇌증이 의심될 때 임상적으로 가장 널리 이용되는 혈액 바이오마커입니다. 문맥을 통해 간으로 유입된 암모니아는 정상적으로는 요소회로를 통해 요소와 글루타민(Glutamine)으로 전환됩니다. 하지만, 진행된 간질환 환자에서는 간의 요소합성 감소, 근감소증으로 인한 간외 암모니아 대사의 저하, 변화된 장내 세균으로 인한 장내 glutaminase 활성도의 증가, 만성적인 문맥전신단락 등으로 인해 고암모니아 혈증이 발생하게 됩니다. 혈액 내 암모니아 수치는 간성 뇌증의 중증도와 연관이 있으며, 정상 암모니아의 수치는 간성 뇌증의 음성 예측도와 연관이 있음이 밝혀져 있습니다.
하지만, 간성 뇌증이 아닌 임상적으로 안정된 간경변증 환자에서의 암모니아의 역할은 잘 알려져 있지 않습니다. 본 연구는 임상적으로 안정된 외래 간경변증 환자를 대상으로 간 관련 합병증으로 인한 입원 및 사망에 있어 혈장 암모니아의 수치의 유용성을 내부 및 외부 코호트 검증 모델을 통해 규명한 연구입니다.
1. 3개의 기관에서 총 754명의 안정된 외래 간경변증 환자를 대상으로 한 전향적 코호트 연구로, 환자 방문당시 혈액 (동맥 또는 정맥) 내 암모니아 수치를 측정하였습니다. 각 기관의 암모니아 기준 값이 달라, 본 연구에서는 암모니아 수치를 측정된 암모니아 값에 각 기관의 암모니아 정상 상한치를 나눈 값 (AMM-ULN)으로 정의하였습니다.
2. 3개의 기관을 테스트 코호트 (test cohort), 다른 1개의 기관을 검증을 위한 코호트 (validation cohort: 130명)로 내, 외부 검증 모델을 구축하였습니다.
3. 평가 변수 (primary endpoint)는 간 관련 합병증 (liver-related complications)의 발생 (세균 감염, 정맥류 출혈, 현성 간성 뇌증, 복수의 발생 및 악화 등)으로 인한 입원 (hospitalization)과 생존 여부 (survival)를 포함하였습니다.
4. 260 (35%)의 환자가 간 관련 합병증으로 입원하였으며, 추적 기간은 223일 (median, range 2-2453일) 이었습니다. 간 관련 합병증 예측에 있어서, AMN-ULN은 MELD score 및 Child-Pugh score에 비해 더 우수한 성능을 보였습니다.
5. AMN-ULN 값은 간 관련 합병증으로 인한 입원 (HR=2.13, 95% CI: 1.89-2.40, p<0.001) 및 사망률 (HR 1.73, 95% CI: 1.48-2.02, p<0.001) 예측에 독립적인 인자였습니다. 또한, AMN-ULN 값은 세균 감염, 정맥류 출혈, 현성 간성 뇌증, 복수로 인한 각각의 간 관련 합병증과도 독립적으로 연관이 있었습니다. 특히 AMN-ULN >1,4는 간 관련 합병증 및 사망률의 의미 있게 높은 위험 인자였으며, 이는 외부 검증 모델에서도 유의한 결과를 보였습니다.
6. 선택 편향 및 암모니아 수치의 감소를 확인하지 못한 점 등이 본 연구의 한계일 수 있으나, 안정된 외래 간경변증 환자의 암모니아 수치는 간 관련 합병증의 발생 및 입원, 사망을 예측하는 바이오마커로서의 가능성을 시사한다고 볼 수 있습니다.
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