65세 여자가 식사 후 지속되는 명치 부위 통증과 새벽에 간헐적인 속쓰림으로 내원하였다. 타병원에서 시행한 내시경 상 비미란성 위식도 역류질환으로 진단하고, proton pump inhibitor (PPI)를 3개월 이상 지속적으로 복용하였으나 증상의 호전이 없어, 하루에 두 번 PPI를 복용 후에는 새벽에 발생하는 속쓰림은 조금 좋아졌다고 하였지만 전반적인 명치 부위 통증의 호전은 보이지 않았다고 한다.
● 질문: 이 환자에서 필요한 검사와 치료는?

● 해설: 역류 및 가슴 부위 통증을 호소하는 환자에서 우선적으로 의심하는 질환은 위식도역류질환 (gastoesophageal reflux disease, GERD)이고, GERD에서 가장 우선적인 치료 방법은 PPI이다. 하지만 PPI를 8주 이상 처방하는 경우에도 증상의 호전이 없는 경우 우선적으로 약제의 순응도, PPI의 효과에 대해서 확인을 해 보아야 하지만, 이러한 노력에도 불구하고 증상의 호전이 없는 경우는 functional heartburn, functional dyspepsia 등의 다른 소화기 기능성 질환을 생각해보아야 한다. 감별 진단을 위해, 최근 발표된 위식도 역류 질환의 진단과 치료에 관한 서울 진료지침 2020에 의하면 24시간 보행성 식도산도-임피던스 검사는 양성자펌프억제제 치료에 반응하지 않는 위식도 역류 증상의 감별 진단에 유용하며, 항역류 수술 전 위식도 역류 질환의 진단을 위해서도 24시간 보행성 식도산도 임피던스 검사가 필요한 것으로 권하고 있다 [그림 1] (근거 수준: 매우 낮음, 권고 강도: 높음). 식도산도검사를 시행할 때는 양성자펌프억제제를 중단(off therapy)하고 검사하거나, 위식도 역류 질환이 확인되었지만 양성자펌프억제제 치료에 반응이 나쁜 경우에는 양성자펌프억제제를 유지하면서(on therapy) 검사할 수 있으며, 하루 1회 이상의 양성자펌프억제제 치료에 반응하지 않는 환자의 반수 이상이 역류와 증상과의 상관관계가 없는 기능성 가슴쓰림으로 확인되어 식도산도-임피던스 검사의 필요성을 시사하였다.

[그림1] Algorithm for the diagnosis and treatment of GERD. GERD, gastroesophageal reflux disease; PPI, proton pump inhibitor; ERD, erosive reflux disease; NERD, non-erosive reflux disease, J Neurogastroenterol Motil 2021; 27(4): 453-481
 
GERD로 진단된 경우에는 표준 용량의 양성자펌프억제 제를 1일 1회 투여하였을 때, 미란성 역류 질환 환자의 약 70-80%, 비미란성 역류 질환 환자의 60%에서 완전한 증상 완화를 유도할 수 있지만, 위식도 역류 질환의 20-40%의 환자들에서는 표준 용량의 양성자펌프억제제 투여에도 증상 호전을 보이지 않기에, 이러한 경우에는 표준 용량의 양성자펌프억제제를 아침과 저녁 식사 전에 하루에 두 번 사용하는 표준 용량 두 배의 양성자펌프억제제를 해 볼 수 있다. 또한 최근 칼륨경쟁적 위산분비억제제의 개발로 인해 GERD의 초치료에서 칼륨경쟁적 위산분비억제제는 양성자펌프억제제와 대등한 효과로 위식도 역류 질환의 초기 치료로 권고되었다. 하지만 ambulatory pH impedance 검사에서 GERD의 가능성이 낮다면 functional heartburn이나 functional dyspepsia 등을 고려하여, neuromodulator제제인 triicyclic antidepressants, selective serotonin reuptake inhibitors, tegaserod, and histamine-2 receptor antagonists 등의 약물을 사용하는 것을 권하고 있다.