고혈압과 이상지질혈증으로 약물 복용중인 74세 여자환자가 건강검진으로 시행한 대장내시경 검사에서 Cecum에 각각 15mm, 10mm인 2개의 측방발육형 종양(laterally spreading tumor, LST)가 발견되었습니다. 두 개의 병변 모두 인디고카민과 에피네프린 혼합 용액을 점막하 주입 후 올가미 법으로 절제하였습니다. 시술 시간은 약 20분 이내로 시술 직후 특별한 합병증은 없었습니다 [그림1].

[그림 1]
 
시술 다음날 저녁 8시부터 시작된 복부 전반의 통증으로 응급실 내원하였습니다. 내원 당시 우하복부 및 배꼽주위로 반발압통이 있었으며, 혈압 130/70mmHg, 맥박수 90회/분, 체온 37.9도로 측정되었고, 혈액검사 결과 WBC 14,200/mm3, Hb 11.0 g/dL, CRP 4.5 mg/dL이였으며, 신기능 및 간기능 검사를 포함한 다른 혈액검사는 정상이었습니다. 감별을 위하여 응급실에서 복부 CT를 촬영하였습니다 [그림2].

[그림 2]
 
복부 CT에서 천공 소견은 보이지 않았으나, cecum 부위에 edematous bowel wall 및 복막 염증 소견이 관찰되었습니다.


● 질문: 진단명은 무엇인가요?

● 해설: 폴립 절제술 후 뚜렷한 천공의 증거 없이 복통, 발열, 백혈구 증가, 복막 염증이 발생하는 폴립절제술 후 응고증후군(Post-polypectomy Coagulation Syndrome)으로 진단할 수 있습니다.


● 질문: 발생하는 이유는 무엇인가요?

● 해설: 폴립절제 시 통전 한 전류가 점막층 점막하층 뿐 아니라 근육층이나 장막층까지 흘러서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 천공은 발생하지 않았지만 장벽을 통과(transmural)하는 화상으로 인해 복막 염증(peritoneal inflammation)이 발생하여 반발 압통, 발열 등 천공시와 유사한 증상이 발생합니다.


● 질문: 발생율은 얼마나 되고, 어떤 경우에 잘 발생하나요?

● 해설: 대장 폴립 절제술을 받은 환자 중 0.07%에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 시술 후 대개 12시간에서 5일 사이에 발생합니다. 본 환자는 시술 후 33시간만에 발생하였습니다. 1cm 이상의 폴립, 무경성(nonpolypoid) 병변, 상행결장(ascending colon) 또는 맹장(cecum)에 위치한 경우, 동반질환으로 고혈압이 있는 환자인 경우에 발생율이 높아지는 것으로 보고되었습니다. 본 환자의 경우 위의 위험인자 4개를 모두 가지고 있었습니다.


● 질문: 치료는 무엇이며, 임상 경과는 어떻게 되나요?

● 해설: 복통이 경미한 경우에는 외래에서 추적관찰 가능합니다. Gram(-) 및 anaerobic 균에 대한 경구 항생제를 약 7일간 복용하고, 식사는 유동식(liquid-diet)을 2-3일간 한 후에 임상 경과가 호전되면 일반 식이로 변경합니다. 복통이 심하거나 발열이 지속되는 경우에는 입원하여 정맥으로 항생제 및 수액요법을 시행하고, 2-3일간의 금식 후에 증상이 호전되면 식사를 시작합니다. 복통이 지속되는 경우에는 지연 천공(delayed perforation) 가능성을 고려하여 복부 CT 등 영상학적 검사를 다시 한번 시행할 것으로 고려해야 합니다. 그러나 대부분의 환자들은 특별한 후유증 없이 완전히 회복하는 것으로 보고되었습니다. 본 환자의 경우는 외래에서 추적관찰하였고 , 3일간의 항생제 투여 후 증상은 완전히 호전되었습니다.


● 질문: 예방할 수 있는 방법은 무엇인가요?

● 해설: 점막하층에 fluid injection을 충분히 하고, 폴립 절제를 위하여 통전하기전 병변을 잡은 올가미를 대장 내강 쪽으로 잡아당겨서 근육층(muscularis propria)이나 장막층(serosa)으부터 점막하층(submucosa)이 분리되도록 하면 이론적으로 발생을 줄일 수 있습니다. 또한 전기를 사용하지 않는 cold snare polypectomy가 또 하나의 대안이 될 수 있겠습니다.