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- [간] 중증 알코올 간염의 치료
- 송도선 / 가톨릭의대 성빈센트병원 소화기내과 / 2018.09.01
52 세 여자 환자가 5일 전부터 발생한 황달 때문에 입원하였습니다 입원하였습니다 . 환자는 평소 매일 소주 2병씩 마셔왔으며 입원 당시 flapping tremor flapping tremor flapping tremor flapping tremor flapping tremor flapping tremor flapping tremor flapping tremor 소견 을 보였습니다 . 환자의 혈액 검사와 영상검사 결과는 다음과 같았습니다 .
AST 147 IU/L, ALT 49 ALP 375 GGT 202 Total bilirubin 24.3 mg/dL
Albumin 2.7 g/dL, PT INR 1.53
PT: 17.8 sec (Control: 11.5 sec)
복부 전산화 단층촬영 (그림 1) 에서 간의 density density 가 낮은 지방간 소견 및 간 주변 으로 소량의 복수가 있었습니다 .
경내경정맥 간생검 (그림 2) 에서 간경변성 결절과 bilirubinostasis, 그리고 문맥에 다형핵 백혈구 (polymorphonuclear leukocyte)의 침윤 소견이 보입니다 보입니다 .
● 질문: 이 환자에게 어떤 치료를 하시겠습니까?
● 해설: 과도한 알코올 섭취하는 환자에서 최근에 발생한 황달을 특징으로 하는 질환입니다. 알코올 간질환 환자에서 가장 중요한 것은 단주입니다. 그리고 알코올
간염 환자가 입원을 하면 중증도를 평가해야 합니다. 알코올 간염의 중증도를 평가 하는 가장 간단하고 많이 쓰이는 방법은 prothrombin time과 혈청 bilirubin 값만으로 계산이 가능한 modified Maddrey’s discriminant function (mDF)입니다. mDF 값이 32점 이상일 경우 중증 알코올 간염으로 정의하며, corticosteroid 사용이 고려됩니다. 중증 알코올 간염에서 corticosteroid는 단기 사망률을 감소시켜줍니다. Pentoxifylline은 초기 연구에서 간신 증후군의 발생을 감소시키면서 6개월 사망률을감소시키는 것으로 알려졌지만, 최근에 보고되는 연구들에서는 pentoxifylline은 사망률 감소효과가 없는 것으로 보고되고 있어 pentoxifylline보다는 corticosteroid 사용이 권장됩니다. 하지만 상부위장관출혈, 신부전, 췌장염, 그리고 조절되지 않는 감염이 있는 경우 corticosteroid는 사용하지 않습니다. mDF 이외에도 혈청 bilirubin, creatinine, INR로 계산되는 Model for End-stage Liver Disease (MELD) 점수가 22점 이상이거나 나이, 백혈구, 혈중 요소, prothrombin time, 혈청 bilirubin으로 계산되는 Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS) 9점 이상으로도 중증 알코올 간염을 진단 할 수 있습니다.
이 환자는 mDF score가 53.3점으로 corticosteroid 40mg/day를 사용하기 시작하였습니다. Corticosteroid를 7일간 사용하고 혈액검사 소견은 다음과 같았습니다.
AST 108 IU/L, ALT 64 IU/L, ALP 356 IU/L, GGT 147 IU/L, Total bilirubin 9.7 mg/dL
Albumin 2.9 g/dL, PT INR 1.33
PT: 15.5 sec (Control: 11.5 sec)
● 질문: 이후 이 환자의 치료를 어떻게 하시겠습니까?
● 해설: Corticosteroid 치료는 간의 염증을 줄여 중증 알코올 간염 환자의 단기 사망률을 증가시키는 것으로 알려져 있지만, 감염과 위장관 출혈의 위험을 높이기 때문에 corticosteroid 치료의 반응을 초기에 평가하여 반응이 없는 환자에서는 중단 할 필요가 있습니다. Corticosteroid 치료를 시작하고 7일째에 Lille score를 계산하여Lille score≥0.45인 무반응자의 경우는 corticosteroid 치료의 중단을 고려하며, 반응자의 경우는 28일까지 corticosteroid 치료를 유지합니다(그림 3). Lille score를 기준으로 완전반응자 (Lille score≤0.16), 부분반응자 (Lille score 0.16-0.56), 무반응자(Lille score≥0.56)로 구분하기도 하며, Lille score≥0.56인 무반응자의 경우는 corticosteroid를 반드시 중단해야 하며, 매우 선별적으로 간이식을 고려할 수 있습니다.
이 환자는 4주간 corticosteroid 40mg/day 치료를 한 후 bilirubin 4.40 mg/dL, PT INR–1.23, AST 73 IU/L, ALT 31 IU/L로 호전되어 corticosteroid 치료는 중단하고 외래 경과 관찰하였습니다.
1. 단주는 알코올간염 환자의 생존에 가장 중요한 치료이다 (A1).
2. modified Discriminant function 점수가 32점 이상인 중증 알코올간염 환자는 스테로이드 치료를 권장한다. (A1)
3. 스테로이드 치료 중 빌리루빈 초기변화(early change in bilirubin level, ECBL)와 Lille model 점수에 따라 사망 위험도가 높은 환자를 일찍 식별하는 것이 중요하며, 간이식과 같은 구제 치료(rescue therapy)를 고려할 수 있다. (B1)