61세 남자가 대변잠혈 검사상 양성으로 대장내시경을 시행하였습니다. 하부직장 에서 약 25 x 15mm 의 Isp 형태의 용종이 발견되어 내시경 절제를 하였으며 분할 절제되었습니다.

절제 후 조직검사 결과는 다음과 같았습니다.

환자는 불완전 절제에 대한 추가 치료 위해 전원되었습니다. 전원 후 대장내시경 과 흉부, 복부 CT를 촬영하였습니다. CT에서는 림파절비대 등의 비정상 결과들은 보이지 않았습니다. 대장내시경에서 이전 내시경 절제 부위에 잔여병변이 관찰되어 내시경 점막하박리술을 시행하였습니다.

절제 후 조직검사 결과는 다음과 같았습니다.

타병원에서 내시경 절제 후 시행한 조직검사에서 점막하침윤이 관찰되었으나 침윤의 깊이가 0.2mm로 깊지 않았고 본원에서 추가적으로 시행한 내시경 점막하박리술에서 다행히 더 이상의 점막하침윤은 없었으며 완전 절제되었다고 판단하여부가적인 수술치료는 시행하지 않았습니다. 환자의 최종 병기는 T1N0라 판단하였습 니다. 환자는 이후 재발이나 전이 없이 추적관찰 중입니다.

● 질문: 대장용종의 점막하 침윤을 예측할 수 있는 내시경 소견들은 무엇입니까?

● 해설: 조기대장암의 내시경 절제를 위해서는 림프절 전이에 대한 위험성 판단을 위해 점막하침윤 여부가 중요합니다. 내시경 시술 전 점막하층 침윤 여부의 평가는 수술적 절제 혹은 내시경 시술을 결정하는데 매우 중요하다고 할 수 있습니다. 최근 에는 고화질 백색광 내시경이 임상에 적용되고 있어서 점막의 세밀한 관찰이 용이해 졌습니다. 또한, 색소 내시경을 포함하여 narrow band image (NBI), FICE, i-scan 등 대한소화기학회교육자료의 조영 증강 내시경 기기가 개발되고 이와 관련된 임상 연구가 축적되면서 내시경소견을 통한 조기 대장암의 진단 및 종양의 점막하침윤 정도의 평가가 용이하게되었습니다. 고화질 백색광 영상을 통한 검사에서 점막하침윤을 시사하는 경우는눈사람 형태의 용종(용종 위에 다른 용종이 관찰되는 경우), 병변이 딱딱한 경우, 공기의 주입 및 흡입에 의한 병변의 변화가 관찰되지 않는 경우, 궤양이 동반된경우 등이 있으며 특히 생리식염수 주입에 의한 점막의 상승되지 않는 non-lifting sign은 가장 강력하게 점막하침윤이 동반된 악성 종양을 시사합니다.

확대 내시경 소견에 따른 Kudo 분류에 따르면 Pit pattern V는 악성종양을 시사하는 소견이며 Vi는 점막암이나 림프절 전이를 동반하지 않는 표층 점막하암을 시사하며 Vn은 심층의 점막하침윤암을 시사합니다. 이후 NBI등의 조영 증강 내시경을통한 조기 대장암 및 점막하침윤 정도를 진단하기 위한 연구가 많이 진행되어 왔고, Sano classification, Hiroshima classification, Showa classification, FICE classification 등다양한 연구자에 의해서 여러 분류 체계가 제시되어 병리적 결과를 추정 진단하고자하는 연구가 진행이 되었습니다. 하지만 이러한 분류 체계는 연구자마다 서로 다른 분류체계를 제시하고 있어서 쉽게 습득하기 어려운 제한점이 있어서 단순화한 분류 체계인 NICE classification이 제안되었습니다. 색조, 혈관상, 표면의 형태로요소를 단순화하였고 색조가 검고 백색의 색조가 관찰되고 혈관상이 소실 혹은 불규칙한 배열을 보이고, 표면 형태가 소실이 관찰되는 type III 의 경우 점막하침윤암을 시사하며 이러한 경우에는 수술적 절제를 권유합니다.

● 질문: 내시경 절제 후 추가 치료가 필요한 경우는 무엇입니까?
① 추가 치료 없이 경과 관찰 ② 수술 ③ 항암화학요법

● 해설: 국내의 대장암 진료 권고안(2012년)에서는 내시경 절제를 통해 절제연 음성을 보인 완전 절제가 이루어 졌다 하더라도, 림프관, 정맥 혈관 침범을 보인 경우, 저분화, 미분화암인 경우, 침범 깊이가 깊은 경우 등은 림프절 전이의 위험성이 있어 추가적인 근치적 절제를 권고하였습니다.
일본대장암학회 (Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum, JSCCR) 지침에 따르면 내시경으로 절제된 점막하층암(T1)에서 조직 검사에서 수직, 수평 절 제연이 모두 암세포 음성 소견이고, 조직학적 분화도가 나쁘지 않고, 점막하침윤 깊이가 1,000μm 미만, 림프관혈관 침범 소견이 없고, grade 1의 종양 발아 소견(tumor budding)을 보일 경우엔 추가 수술 없이 추적 관찰할 것을 권고하고 있습니다. 하지만, 수직 절제연에 암세포 양성 소견을 보일 경우 추가적인 대장 및 림프절절제술을 권고하고 있습니다. 한편, 절제된 종양 조직의 절제연에 종양 세포가 관찰되지 않더라도 (i) 점막하 침윤 깊이(≥1,000μm), (ii) 저분화선암(poorly differentiated adenocarcinoma), 인환세포암 (signet ring cell carcinoma), 또는 점액암(mucinous 대한소화기학회교육자료 carcinoma), (iii) 림프관혈관 침범 소견, (iv) grade 2–3 종양 발아 소견 중 적어도 한가지 소견이 동반된 경우는 추가적인 수술의 적응증이 됩니다. 하지만 추가 치료를고려할 때는 환자의 나이, 추가 치료에 대한 환자의 선호 여부, 환자의 전신상태, 동반 병력, 수술 위험도, 림프절 전이 위험도 등을 종합적으로 고려하는 것이 필요 하겠습니다.