62세 남자가 6개월 전부터 명치 쓰림이 있어 병원을 방문하였습니다. 상부위장관 내시경검사(그림 1)에서 위 상부 체부의 전벽에 약 1cm 크기의 경계가 불분명한 미란이 관찰되었고, 추가 검사 결과는 다음과 같았습니다.

● 질문: 이 환자에게 어떤 치료를 하시겠습니까?

담당 의사는 위 MALT 림프종으로 진단 후 헬리코박터 파일로리 제균 요법을 시행하였고, 3개월 후 시행한 추적 내시경 검사에서 이전 병변 부위에 백색의 반흔이 관찰되며 조직 검사에서도 잔여 병변은 관찰되지 않았습니다(그림 2).

● 질문: 위 MALT 림프종이 완전 관해된 후 추적검사는 어떻게 하시겠습니까?

● 해설: 일반적으로 점막층 혹은 점막하층에 국한된(Ann Arbor I_E1 병기) H. pylori 양성 위 MALT 림프종에 대한 표준 치료는 H. pylori 제균 요법이며 제균 요법 후 관해율은 60-92%이며, 조직학적 관해에 소요되는 기간은 4주~14개월까지 다양 하나 평균 5개월 정도입니다. H. pylori 제균 요법 시 5년 생존율은 82%로 수술 등 다른 치료 방법과 비교하여 차이가 없습니다. 한편 제균 요법에 반응하지 않는 위 MALT 림프종의 치료는 정립되어 있지 않으며, 절제 수술, 항암 화학 요법, 방사선 치료 등을 단독 혹은 병용하여 치료해 볼 수 있습니다. 과거에는 원발성 위 림프종의 치료에 수술적 치료가 추천되었으나 수술 자체의 합병증 및 삶의 질 저하가 문제가 되며 다른 치료법으로도 유사한 생존율이 보고되기 때문에 최근에는 거의 시행되지 않습니다. 항암 화학 요법, 특히 항 CD20 단 클론 항체인 rituximab을 추가하면 제균 요법에 실패한 위 MALT 림프종에 효과적일 수 있습니다. 또한 위 MALT 림프종은 방사선 치료에 효과가 우수하며, 저용량의 국소 방사선 치료로 5년 생존율은 90% 이상입니다. 단, H. pylori 음성인 위 MALT 림프종의 경우 치료 방침의 결정에 앞서 우선 헬리코박터 검사의 위음성 가능성은 없는지 다시 살펴보아야 합니다. 조직 검사, 요소 호기 검사, 신속 요소분해효소 검사, 배양 검사, 혈청 검사 등을 병행하여 민감도를 높여야 하고, 최근
H. pylori 제균 요법을 받았는지에 대한 병력 청취가 필요합니다. H. pylori 음성 위 MALT 림프종의 유병률은 0-38% 까지 다양합니다. 이 경우 H. pylori 이외의 다른 미생물에 의한 감염, C형 간염 바이러스의 감염 혹은 t(11;18)(q21;q21) 염색체 이상이나 자가 면역 등이 원인이 될 수 있습니다. H. pylori 음성인 위 MALT 림프종에서 H. pylori 제균 요법 후 모두 관해를 보였다는 보고도 있지만 논란의 여지가 있습니다. 일반적으로 I_E와 II_E 병기의 위 MALT 림프종 환자에서 위 및 위 주위 림프절에 4주간 30-35Gy의 방사선 치료 완전 관해율이 90% 이상이었고, 항암 요법과 수술적 치료를 고려할 수 있습니다. H. pylori 음성 위 MALT 림프종의 경과는 완만하여 H. pylori 양성인 위 MALT 림프종에 비해 예후는 나쁘지 않은 것으로 알려져 있습니다.
위 MALT 림프종은 H. pylori 제균 요법 후 완전 관해를 보이는 데 상당한 시간을 요하므로 정기적인 추적 검사가 필요합니다. 추천되는 방법은 관해 시까지 3개월 마다, 관해 후에는 6개월에서 1년 간격으로 내시경, 조직 검사, H. pylori 감염 검사 및 내시경 초음파를 시행하는 것인데 언제까지 추적 관찰을 해야 되는 지에 대해서는 정해진 바는 없습니다. H. pylori 제균 요법 후 MALT 림프종 관해의 특징적인 내시경 소견은 백색 또는 퇴색상의 점막 변화와 위축입니다. 이는 위선들이 종양 세포에 의해 파괴되어 그 숫자가 줄어든 상태에서 제균 요법에 의해 종양 세포가 제거되면 점막 고유층이 비게 되어 내시경 검사 시 점막이 백색으로 보이기 때문입니다. 혈관 구조가 뚜렷하지 않은 과립형의 점막은 단기간 추적 관찰하였을 때 재발이 발견되었다고 알려져 있습니다. 하지만 재발한 경우에도 비특이적으로 다양하게 나타나기 때문에 위의 전 영역에 걸쳐 충분히 조직 검사를 실시하는 것도 한 방법입니다. MALT 림프종의 조직학적 관해가 일어나도 위음성 또는 일부 종양 세포가 잔존해 있을 수 있기 때문에, 림프종의 완치를 의미하지는 않으며 완치를 반영하는 명확한 지표는 현재까지 없습니다.