내시경역행담췌관조영술-유두괄약근절개술 실패한 경우의 수가 산정방법

(보건복지부 고시 제2019-315호 자776항, 2020년 1월 1일부터 시행)

인제의대 박태영

보건복지부 고시 제2019 - 315호

「국민건강보험법」제41조 제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조 제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2019-305호, 2019.12.27.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2019년 12월 27일
보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정안
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자776 역행성담췌관내시경수술란 다음에 자776가 역행성 담췌관 내시경 수술-유두괄약근절개술시 실패한 경우의 수가 산정방법란을 다음과 같이 신설한다.

항목	제목	세부인정사항
자776가 역행성 담췌관 내시경 수술-유두괄약근절개술	자776가 역행성 담췌관 내시경 수술-유두괄약근절개술시 실패한 경우의 수가 산정방법	자776가 역행성 담췌관 내시경 수술-유두괄약근절개술 자776가 역행성 담췌관 내시경 수술-유두괄약근절개술시 실패한 경우의 수가 산정방법 자776가 역행성 담췌관 내시경 수술-유두괄약근절개술시 선택적 삽관 및 예비절개술에 실패한 경우의 수가 산정방법은 자776가 역행성 담췌관 내시경 수술-유두괄약근절개술 소정점수의 50%로 산정함.

한국형 진단명기준환자군(KDRG)의 소화기 영역의 현황

가톨릭의대 이인석

서론
진료의 대가로 의료공급자에게 지불되는 지불제도 보상방식은 크게 행위별수가제(Fee for Service), 인두제(Capiatation), 포괄수가제(Bundled Payment), 총액계약제(Global Budget), 일당진료비 방식(per diem fee)으로 나뉜다. 우리나라는 외래환자와 입원환자에서 2000년부터 대부분 의료인이 제공한 진료행위(진찰, 검사, 수술, 처치 등), 입원료, 약제 등의 가격을 각각 매긴 뒤 모두 합산하여 지불받는 행위별수가제를 실시하고 있다. 행위별 수가제는 양질의 의료서비스를 제공할 수 있는 장점이 있음에도 불구하고 환자에게 많은 진료를 제공하면 할수록 의사 또는 의료기관의 수입이 늘어나게 되어 과잉진료 및 의료서비스 남용의 위험이 있으며 의료재정의 증가의 위험이 발생할 수 있다.
포괄수가제는 환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원했었는가에 따라 질병군(또는 환자군)별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도로 환자가 병원에서 어떤 치료를 받든지 입원일수와 질병의 정도(중증도)에 따라 미리 정해진 진료비를 요양기관에 지불하는 제도이다. 포괄수가제를 실시하기 위해서는 환자분류체계(Patient Classification Systems, PCS)가 정립되어야한다. 입원환자를 자원소모나 임상적으로 유사한 그룹끼리 분류해야 하며, 이를 진단명 기준 환자군(Diagnosis Related Group, DRG)이라 한다. 포괄수가제는 이미 7개 질병군 포괄수가제와 신포괄수가제의 형태로 도입되어 진료지불제도로서 이미 시행되고 있다. 아울러 환자분류체계는 병원평가 도구나 의료질평가지원금 분배를 위한 도구로 활용되고 있다. 소화기 질환은 일차진료부터 상급종합병원에서 가장 흔히 접하고, 응급, 경증에서 중증질환에 걸쳐 다양한 영역을 차지하며, 소화기의사가 직접 시술을 하여 치료에 참여한다. 이러한 과정에서 기존의 한국형질병분류체계 뿐만아니라외 환자분류체계가 다양한 방면에서 적용되고 있는 현실이다. 이번 원고에서는 소화기영역에서 사용되는 입원환자분류체계를 알아보고 진행방향을 고찰하고자 한다.

본론
한국형 입원환자분류체계(KDRG)는 의사단체와 심평원 분류체계개발부에서 주도하여 임상적 동질성과 자원소모성에 따라 분류된다. DRG의 일반적인 분류 과정은 입원환자의 주진단에서 출발한다. 주 진단에 따라서 입원환자를 26개의 MDCs 중 하나로 분류한 다음, 그 환자가 수술을 받았는지 여부에 따라 외과계 질병군과 내과계 질병군을 구분한다. 외과계 질병군은 그 환자가 받은 수술에 따라서 질병군이 결정되고, 내과계 질병군은 조기사망 환자를 제외하면 시술을 받은 질병군과 주진단명에 따라서 내과질병군으로 결정된다. 이 단계까지의 분류를 ADRG(Adjacent DRG)라고 한다. 이후 연령 구분과 기타 진단명을 이용한 중증도 분류가 추가적으로 이루어져서 최종적인 DRG가 결정된다.(그림1)
 

그림1. KDRG 분류 알고리즘과 KDRG 코드 구조

현재 입원환자분류체계는 2020년1월에 개정되어 사용중인 KDRG 4.3v이 사용되고 있다. 소화기내과에 해당하는 주진단범주는 MDC 06. Diseases and Disorders of the Digestive System 와 MDC 07. Diseases and Disorders of the Hepatobiliary System and Pancreas. 이다. 이전 KDRG v4.2에서는 MDC06.은 수술계 70, 시술 13, 내과계질병군 18개 이었고 MDC 07.범주는 수술군 32, 시술 11, 내과 15개 이었다. 개정된 KDRG 4.3v의 ADRG 구성은 MDC 06은 수술 70개, 시술 13개 내과계 질병군 18개, MDC 07 수술 32개, 시술 13개, 내과계 15개로 MDC 07에서 시술이 2개가 증가되었다. KDRG 4.3v으로 개정되면서 ADRG의 내부 구성은 특히 시술에서 많은 변화가 있었다.(표1)

 

표1. 입원환자의 환자분류체계 개정현황

KDRG는 포괄수가제의 지불제도의 도구 뿐만이니라 다양한 영역에서 활용되고 있다. 특히 전문질병군의 지정, 상급종합병원 지정 및 의료질평가에서는 KDRG가 중요한 평가 도구로 사용되고 있으므로 소화기 질병군의 개정이 절실하게 되었다. 전문질병군 지정의 원칙은 상급종합병원에서 60%이상 입원하는 질병군에서 결정되는데, 2018년 개정된 전문질병군에서 소화기내과 연관 질병군은 23개로서, 시술을 제외한 질병군은 G6400 염증성장질환과 항암치료와 연관된 질병군만 전문질병군으로 지정되어 있어 소화기내과 의사의 진료 업무량이나 가중치에 비해 상대적으로 전문질병군의 수가 적다.(표2) 이런 다양한 영역에서 소화기질병군의 개선을 진행하여 KDRG v4.3에 우선 소화기 시술군을 개정하였고 모니터링을 진행하고 있다. 아울러 2020년에도 소화기 내과계 질병군에서 개정을 건의하여, 진단군의 개선, 임상적 동질성이 다른 질병군의 세분, 질병군내 분류 개선, 질병군의 신설 등으로 소화기 진료 현장를 잘 반영하여 심평원 분류체계개발부에 건의하였다.
 

표2. KDRG 4.2v에서 전문질병군 중 소화기 내과 질병군

결론
이번 원고에서는 소화기관련 입원환자분류체계에 대한 개정 현황과 활용분야에 대해 간략히 소개하였다. 소화기 질환은 경증에서 중증질병까지 다양한 영역에서 환자들이 병원을 방문하고 있으며, 소화기암은 모든 영역에서(위,대장,간,췌장,담도) 국내 호발암종이다. 또한 소화기 질병의 진료과정에서 진찰, 진단 검사 및 내시경검사, 초음파검사 등을 의사는 시행하며 치료을 위한 시술과, 항암치료 등에도 참여하고 있다. 현재에도 KDRG는 이미 소화기 영역에서는 신포괄수가제도에서 지불제도로 사용되고 있으며, 다른 영역에서도 다양한 방식으로 활용되고 있다. 특히 상급종합병원, 전문병원 지정 및 평가에 활용하는 것에 더해 의료질평가지원금 분배에까지 광범위하게 활용되면서, 이제 KDRG는 포괄수가제를 실시하는 진료과만이 아니라 국내 의료의 중요한 영역을 차지하므로 소화기 회원들의 관심을 부탁드린다.