대한소화기학회 교육위원회에서 보내드리는 교육자료
불응성 위역류질환의 치료
차의과대학교 분당차병원 소화기내과 유인경
45세 남자가 가슴 화끈거림과 신물이 역류하는 증상 및 이물감으로 내원하였습니다. 위내시경상 식도점막의 손상은 미미하였으나 증상이 지속되었습니다. PPI에 효과 는 있으나 증상이 충분히 조절되지는 않았습니다.
[그림 1] 위내시경: 식도점막에 미란이나 궤양 같은 점막결손은 없음
- 질문
- 2개월 정도의 PPI 표준 치료에도 환자가 증상이 계속된다면 추가로 무엇을더 해볼 수 있겠습니까?
- 해설
- 1) 순응도 확인: 약을 규칙적으로, 식전 30분에서 1시간 사이에 잘 복용했는지 평가해볼 수 있겠습니다. 하지만 최근에는 복약 시간은 중요하지 않다는 주장들 이 제기되고 있습니다.
2) CYP2C19 고려 PPI종류 switching: PPI는 'CYP2C19 관련 약물 대사 패턴'에 따라 크게 두 종류로분류됩니다. 대부분의 PPI는 CYP2C19의 영향이 큰 반면, rabeprazole은 영향이 크지 않습니다. 일선에서 CYP2C19검사를 하기에는 용이하지 않으므로 이를 고려해서 약제를 바꿔볼 수 있겠습니다.
3) Splitting 고려: 표준용량 PPI를 하루에 2번 복용하도록 합니다.
- 질문
- 그럼에도 불구하고 증상이 지속시 어떤 검사를 추가로 더 해 볼 수 있겠습니까?
- 해설
- 1) 식도내압검사
식도내압검사는위식도역류질환에서 식도기능을 평가하고 다른 식도운동질환을 감별하는 데 유용합니다. 아칼라지아 및 원위식도연축(distal esophageal spasm)의 경우 위식도역류질환과 유사한 증상을 일으킬 수 있습니다. 식도내압검사는 아칼라지아 나원위식도연축 같은 원발성 식도운동질환의 유무를 감별하는 데 유용합니다.
양성자펌프억제제 치료에서 실패한경우에는, 치료반응이 없는 것인지 아니면 역류로 인한 증상이 아닌지를 감별할 필요가 있습니다. 항역류 수술은 역류성 식도염이 명확하거나 식도의 산 노출이 비정상적으로 많은경우에 도움이 되는데, 식도 내압검사는 항역류 수술 후 삼킴곤란 발생의 원인이 될 수 있는 식도체부운동저하를 파악하기 위해 시행되기도 합니다.
2) 식도산도검사
내시경에서 미란성 식도염이 없는 경우 양성자펌프억제제를 투여하여 치료 반응을 보는 것이 위식도역류질환의 진단에서 일반적으로 시행되는 방법입니다. 식도산도검사는 위산분비 억제제에 치료반응이 없는 환자 또는 비심인성 흉통과 같은 비전형적인 증상을 가진 환자를 평가하거나 항역류수술 시행 전에 비정상적인 산 노출을 알아보기 위해 유용하게 사용됩니다. 식도산도검사를 통하여 단순히 산 역류의 양만을 보는 것이 아니라 역류와 증상과의 상관관계를 봄으로써 양성자펌프억제제 투여시 치료효과 여부를 예측할 수 있는 장점이 있습니다.
식도산도검사는 위산분비억제제에치료반응이 없는 환자 또는 비전형적인 증상을 가진 환자를 평가하는데, 또는 항역류수술 시행 전에 유용하게 이용될 수 있습니다.
- 질문
- 약물치료에도 큰 호전이 없을 때 생각해 볼 수 있는 내시경적 치료에는어떤 것들이 있을까요?
- 해설
- 1) 경구 무절개 주름성형술 (Transoral incisionless fundoplication; TIF)
경구 무절개 주름성형술 (Transoral Incisionless Fundoplication; TIF, 내시경 무절개 주름성형술)은 복강경이나 개복을 통한 위저주름형성술(fundoplication)대신 내시경을 이용한 위저주름형성술로, 하부식도괄약근 주위로 내적주름(internal plication) or flap을 형성하여 장벽을 강화시키는방법입니다. 대표적인 방법으로는 EsophyX® (EndoGastricSolutions, Inc., Redmond, WA, United States)와 MUSE TM system(Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler System, Medigus,Omer, Israel)가 있습니다.
[그림 2] EsophyX®
2) 고주파치료법 (Radiofrequency ablation), 스트레타
고주파치료법은 고주파에너지를 전달하여 조직의 국소적 손상을 유발하는원리를 이용합니다. Stretta® (Mederi Therapeutics, Norwalk, CT, USA)은 위식도 접합부에고주파를 이용한 열에너지를 전달하는 프루브를 통해 국소적 화상을 일으켜 신경전달통로 차단, 일시적인 하부식도 괄약근의 이완의 감소, 조직확장성의 변화 및 벽 두께의 증가로 인한 저항의 증가가 발생함으로써 하부식도 괄약근의 기능을 개선할수 있습니다. 단, 3cm이상의 열공성 탈장이 있는 경우에는 시술을 시행하기 어렵다는 제한점이 있습니다.
[그림 3]
3) 항역류점막절제술 (Anti-reflux mucosectomy)
항역류점막절제술은 최근 위장관 점막 병변의 내시경 치료인 내시경점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)과 내시경 점막하박리술 (Endoscopic SubmucosalDissection, ESD)이 본격화되면서 연구되기 시작하였습니다. 위식도 접합부의 느슨한 부위에좁히고자 하는 범위를 표시한 다음 ESD or EMR로 시행하여 위식도 접합부 180-300도 점막 일부를 절제하게 됩니다. 점막 결함 (Mucosal defect)후 치유되는 과정을 통해 점막이 수축, 반흔(scar) 형성으로 점막 플랩 밸브(mucosal flap valve)가 형성되어 역류를 감소시키는 원리입니다.
[그림 4] 항역류점막절제술 전 후 내시경 이미지
4) 수술- 위저부 주름술 (Nissen fundoplication)
복강경 항역류수술은위식도역류질환 치료의 중요한 방법 중 하나입니다. 열공성 탈장 등 해부학적 이상이 있고, PPI 반응이 좋으나, 지속적으로 약을 복용해야 하는 환자에 서 복강경 항역류수술을 권할 수 있습니다. 수술요법은 약해진 위식도 접합부에 항역 류 밸브장치를 만들어 역류가 일어나지 않도록 해주는 것입니다. 위저부를 식도 후방 으로 돌려 말아 하부식도조임근을 보강시켜주는수술법입니다.
- 대한소화기학회에서 2012년도에 발표한 위식도역류질환 임상진료지침 개정안 2012 (대한소화기학회지 2012;60:195-218)을 참조하시기 바랍니다.
COVID-19에 감염된 간경변증 환자의 높은 30일 사망률
High rates of 30-day mortality in patients with cirrhosis and COVID-19
(J Hepatol. 2020 Jun 8:S0168-8278(20)30365-2.)
현재 코로나바이러스19 (COVID-19)에 의해 전세계적으로 건강한 개인뿐만 아니라 만성 질환을 동반한 환자에게 주요 위협으로 대두되고 있습니다. 현재까지 마땅한 치료제가 없는 상황에서 만성 질환을 가진 환자, 특히 간경변증 환자에게 미치는 영향에 대한 자료가 부족한 상황입니다. 이번에 소개하는 연구는 COVID-19 감염이 간경변증 환자에게 미치는 임상경과 및 예후를 보여준 연구입니다.
- 주요 내용 요약 -
- 본 연구는 COVID-19 감염이 된 50명의 간경변증 환자를 대상으로 한 연구로 열(64%), 호흡곤란 또는 다발성 폐렴(42%), 혼수(22%)의 증상을 보여주었고, 71% 환자에게서 호흡기 치료가 필요하였습니다.
- 사망률을 비교 분석하면 세균감염이 있는 간경변증 환자 또는 간경변증을 동반하지 않는 COVID-19 감염이 있는 환자보다 COVID-19가 감염된 간경변증 환자의 30일 사망률이 높음을 보여주었습니다. (17% vs. 34%, P=0.03, 18% vs. 34%, P=0.035)
- COVID-19감염은 MELD, Child class로 평가된 간기능 현저한 저하를 유발하였고, CLIF-OF, CLIF-C, MELD및 폐부전의 정도가 사망률의 예측 인자임을 보여주었습니다.
급성 C형 간염 - 의료인 노출 후 진단과 치료
강동경희대학교병원 소화기내과 신현필
26세 여자가 병원에서 간호사로 근무 중에 C형 간염 환자의 혈액이 묻는 주사바늘에 우발적인 찔림 사고가 발생하여 소화기내과 외래를 방문했습니다. 과거에 간염이나 간기능 관련 검사 이상이 있다는 말을 듣고는 외래를 방문하였습니다. 환자는 특별한 약물이나 건강식품 등의 복용력이 전혀 없었고, 음주도 하지 않았습니다. 간염백신 여부는 정확히 기억하지 못한다고 했습니다. 찔림 사고는 외래 방문하기 3시간 전에 발생했고 별다른 증상을 호소하지 않았습니다. 이학적 검사 결과에서도 이상 소견은 관찰되지 않았습니다.
- 질문
- 현 단계에서 우선 어떤 조치를 시행하겠습니까?
혈액을 통해 감염 가능한 다른 질환에 대한 검사와 같이 ALT, HCV Ab검사를 즉시 시행합니다. C형 간염에 대해 선제적 치료를 시행하지는 않습니다.
- 해설
- 보건의료종사자가 우발적으로 HCV 감염 혈액에 노출된 후 HCV 감염률이 1% 내외로 보고 있습니다. 대한간학회 진료가이드라인에서도 체액 등에 노출된 경우 즉시 HCV 항체와 혈청 ALT를 검사한다고 되어 있으며 AASLD 가이드라인에서도 48시간내에 검사를 권장하고 있습니다. C형 간염의 경우는 글로불린이 없어 노출 후 예방 요법이 불가능하고, 감염 전에 선제적으로 항바이러스제인 Direct acting antivirals (DAA) 치료를 시작하지는 않습니다. 다른 혈액 매개 질환에 대한 검사도 필요합니다.
즉시 혈액 검사를 시행하였고 검사 결과는 다음과 같습니다.
ALT 31 U/L, HCV Ab (-)
- 질문
- 이 환자에 대한 다음 조치는 무엇입니까?
4-6주가 경과한 뒤에 HCV RNA검사를 다시 시행합니다.
- 해설
- 대한간학회 진료가이드라인에서도 HCV 항체가 음성이면 조기진단을 위해 4-6주에 HCV RNA검사를 시행하도록 되어 있습니다. 이는 HCV RNA는 2-3주가 경과 해야 양성이 가능하고 HCV Ab는 2-3개월이 지나야 양성이 가능하기 때문입니다. 미국간학회 (AASLD) 가이드라인에서는 감염 노출이 의심되는 환자의 경우에 HCV Ab, HCV RNA를 처음부터 같이 검사해서 현재 감염 및 과거 감염 여부 등을 확인하 도록 하고 있습니다. 미국간학회 (AASLD) 와 유럽간학회 (EASL) 모두에서 HCV Ab 음성이라도 경과 관찰 후 HCV RNA검사를 권장하고 있습니다. HCV RNA검사는 정성 검사와 정량 검사가 있는데 최근 정량검사가 매우 예민하고 진단 및 치료 반응 평가를 겸하여 HCV RNA 정량 검사를 사용하고 있습니다.
6주간 경과한 다음 혈액검사를 시행하였고 검사 결과는 다음과 같습니다.
ALT 123 U/L, HCV RNA: 4,513,000 IU/mL
- 질문
- 이 환자의 진단과 다음 조치로 무엇을 하겠습니까?
급성 C형 간염, HCV genotype (유전자형) 검사
- 해설
- 급성 C형 간염, HCV genotype 검사추적검사에서 HCV RNA검사 양성에 ALT 증가를 보이고 있어서 급성 C형 간염으로 판단되었습니다. 치료약제 선택을 위해서 HCV 유전자형 검사가 필요합니다.
다음은 HCV 유전자형 검사 결과입니다.
HCV genotype: 1b
- 질문
- 이 환자에게 적절한 치료는 무엇을 하겠습니까?
- 해설
- 급성 C형 간염의 치료는 대한간학회 진료 가이드라인에 따르면 DAA치료는 자연 관해를 기다리면서 6개월 이상 기다리면서 치료 여부를 결정하도록 되어 있습 니다. 2018년 미국간학회 (AASLD) 가이드라인에도 급성 C형간염은 치료를 시작하기 전에 최소한 12-16주간 HCV RNA를 관찰할 것이 권장되었지만 현재 EASL과 AASLD 가이드라인에서는 감염 전파 위험성과 비용 대비 효용성 등을 고려하여 기다리지 않고 치료를 결정하도록 권장되고 있습니다.
우리나라에서 급성 C형간염의 급여는 되지 않습니다. 다만 급성과 만성 간염은 구분할 수 있는 검사가 없어, 그 판단은 임상적 양상을 고려해야 합니다. 간염 자연 관해 가능성과, 추적관찰의 가능여부, 위험도, 급여조건 등을 감안해서 치료시기를 조절할 수 있겠습니다.
치료를 시작한다면 1b형에 대해서 만성 C형 간염에 준한 치료제를 권장하고 있습 니다. 만성 간염의 경우에는 과거 간염 치료력과 현재 간경변증이나 섬유화 정도에 대한 검사가 필요할 수 있고 급성 간염이더라도 B형간염 여부를 포함한 다른 혈액 매개 질환의 동반 및 복용중인 약물 등에 대한 확인이 치료 전 필요하고 EASL 가이 드라인에서도 필요시 HAV, HBV 백신 접종을 권장하고 있습니다.급성 C형 간염 바이러스 우발적 노출시 진단과 치료
HCV 감염혈액이나 체액에 노출된 경우 즉시 HCV 항체와 혈청 ALT를 검사한다. HCV 항체가 양성이면 HCV RNA검사가 필요하고, HCV 항체가 음성이면 조기 진단을 위해 4-6주에 HCV RNA 검사를 시행한다.
초기 검사에서 모두 음성이더라도 노출 후 4-6개월에 HCV 항체와 혈청 ALT 추적검사 를 한다. HCV 항체가 양성이면 HCV RNA검사가 필요하다.
급성 HCV 감염 후 DAA를 이용한 치료를 고려할 경우, 급성 C형간염 환자의 자연관해 를 기다리면서 6개월 이상 경과관찰 후 만성 C형간염에 준하여 치료할 수 있다. (C1)
참고문헌: 2015 대한간학회 C형간염 진료가이드라인
급성 C형 간염 진단과 치료 권장
알려진 원인에 의해 급성 간염이 의심된다면 48시간 이내에 HCV 항체와 HCV RNA 검사를 시행할 것을 권장한다. 최초 검사가 모두 음성이라면 HCV 항체와 HCV RNA를 6개월 뒤에 반복할 것을 권장된다. HCV 항체는 양성인데 HCV RNA가 음성인 경우나 HCV RNA와 ALT검사를 다시 시행한다.
HCV 감염이 확인되면 감염 전파나 추적관찰 실패를 피하기 위해서 자연치료를 기다리 지 않고 DAA치료를 시작하는 것을 권장한다 (I, B).
효과와 안전성을 고려하여 만성 C형 간염 기준에 따른 치료제를 권장한다. (IIa, C)
참고문헌: Hepatitis C Guidance 2019 업데이트: 미국간학회-미국감염학회 권장(AASLD-IDSA Recommendation)
급성 C형 간염 진단과 치료 권장
C형 간염 감염이 의심되는 모든 환자는 1차로 HCV 항체 검사를 해야 하며 (A1), 양성 시는 HCV RNA 검사를 시행한다 (A1). 급성 간염이 의심되는 경우 HCV RNA 음성이면 12주와 24주에 HCV RNA 재검이 필요하다 (A1).
급성 C형 간염환자는 만성화까지 기다리는 것보다 치료를 시작하는 것을 고려한다 (즉각적인 급성간염 치료가 임상 결과를 개선시키고, 치료를 미루는 것보다 비용 효율 성이 좋다. 이상적인 치료시작 시기는 확립되지 않았다).
Sofosbuvir와 ledipasvir 병용치료 (유전자형 1, 4, 5, 6형)를 받거나 ritonavir-boosted paritaprevir, ombitasvir 와 dasabuvir 병용치료 (1b형)를 8주간 받을 수 있다 (B1).
만성 간염 기준에 따른 치료를 받는 경우 Sofosbuvir 와 velpatasvir 병용치료 (모든 유전자형), glecaprevir 와 pibrentasvir 병용치료 (모든 유전자형), grazoprevir 와 elbasvir 병용치료 (1b, 4형)를 8주간 받을 수 있다 (C2).
SVR 은 늦은 재발이 있을 수 있어서 치료 후 12 주와 24주에 검사한다 (B2).
HCV 전염이 확인되지 않은 상태에서 노출 후 예방목적으로 항바이러스제를 사용하는 것은 권장되지 않는다 (B1).
참고문헌: EASL(유럽간학회) Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018
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