항바이러스 약제 내성 만성 B형 간염 환자의 치료
연세의대 세브란스병원 소화기내과 김범경
67세 여자 환자가 2012년도부터 만성 B형 간염에 대해 개인병원에서 텔비부딘을 처방 받고 복용하고 있었습니다. 그러나, 환자는 최근 1년 간 약을 불규칙적으로 복용하였으며, 내원 10일 전 개인병원에서 시행한 혈액 검사 상 간수치가 높다고 본원을 방문하였습니다. 음주력은 주 1회 있었고, 1회에 소주 반 병을 마셨습니다.약 7년 전부터 당뇨와 고혈압으로 투약 중이었습니다. 그 외 건강보조식품이나 한약을 복용한 병력은 없었습니다. 환자는 복부 초음파에서 지방간 소견 외 특이 소견 없었으며, 검사실 소견은 다음과 같았습니다.
WBC 6,300/μL, Hb 14.5g/dL, Platelet 176,000/μL, AST 130 U/L, ALT 224 U/L, Bilirubin 0.8 mg/dL, Albumin 4.1 g/dL, Cr 1.5 mg/dL, PT(INR) 0.91, HBsAg (+), HBsAb (-), HBeAg (+), HBeAb (-), HBV DNA 5,700,000 IU/mL, HCV Ab (-), AFP 5.6 ng/mL, HbA1c 6.3%
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- 질문
- 이 환자에 대한 어떤 처방을 하시겠습니까?
- 해설
- 항바이러스약제를 불규칙적으로 복용했던 병력과 약물 자체의 높은 내성 발생률을 고려하여 약제 내성 검사를 시행하였습니다.
* 환자에게 약제 내성 검사를 시행하였으며, rtM204l, rtL180l에 돌연변이 소견이 보였습니다.
- 질문
- 이 환자에 대해 어떤 약을 처방하시겠습니까?
- 해설
- 항텔비부딘은 2년 내성률이 10.8-25.1% 정도로 라미부딘의 내성률 (1년간 치료할 때 내성 바이러스 발현율은 14-32%, 5년간 치료할 때 60-70% 이상)보다는 낮지만, 내성 돌연변이의 발생 패턴이 매우 유사하여 라미부딘 내성에 준하여 치료 하는 것이 추천됩니다. 라미부딘 (또는 텔비부빈)에 대한 내성 치료는 아데포비어를 추가하거나, 테노포비어 (tenofovir disoproxil fumarate 또는 tenofovir alafenamide) 단독 치료로 전환합니다.
* 상기 환자의 경우 비대상성 간경변증이 아니고, 당뇨, 고혈압이 동반되어 있으며 고령의 여성인 점을 감안하여, 신독성 및 골감소 예방 측면에서 adefovir나 tenofovir disoproxil fumarate 보다 tenofovir alafenamide (25mg/day) 처방이 가급적 권장됩니다.
- 2018년 대한간학회 만성 B형 간염 진료 가이드라인
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- 1. 경구용 항바이러스 치료 중에 바이러스 돌파가 발생하면 환자의 약물 순응도 확인 및 약제 내성검사를 시행해야 한다. (A1)
- 2. 내성 치료는 바이러스 돌파가 관찰되고 유전자형 내성이 확인되면 가급적 빨리 시작한다. (A1)
- 3. 라미부딘, 텔비부딘, 클레부딘 등 뉴클레오시드 유사체 내성 만성 B형 간염에 대해서 테노포비어 (Tenofovir disoproxil fumarate 또는 tenofovir alafenamide fumarate) 단독 치료로 전환한다. (A1)
- 2018년 대한간학회 만성 B형 간염 진료 가이드라인
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- 1. 신기능 감소나 골대사질환이 있거나 질환의 위험이 있는 경우 초치료 경구용 항바이러스제를 결정할 때 테노포비어DF 보다는 엔테카비어, 테노포비어AF, 베시포 비어가 우선 추천된다. (B1)
- 2. 테노포비어DF를 복용하고 있는 환자에서 신기능 감소나 골밀도의 감소를 보이거나 위험성이 있는 경우 치료 기왕력에 따라 테노포비어AF, 베시포비어 또는 엔테카비어로 전환할 수 있다. (B1)
감염 후 과민성장증후군 (Post-infection irritable bowel syndrome)
Rome Foundation Working Team Report on Post-Infection Irritable Bowel Syndrome
(Gastroenterology 2019;156:46–58)
감염성 장염이 과민성장증후군의 중요 원인으로 알려져 있으나 현재까지 병태생리, 진단 및 치료에 대해 잘 정립되어 있지 않았습니다. 금번 논문은 이러한 감염 후 과민성장증후군에 대해 Rome 재단의 연구팀이 기존 문헌들에 대한 계통분석과 동물 모델을 통해 임상양상 및 병태생리를 분석하고 델파이 방식을 통해 치료 지침을 제시한 내용입니다.
- 주요 내용 요약 -
1. 감염 후 과민성장증후군은 감염성장염 환자들의 약 10%에서 발생한다
2. 위험인자는 여성, 젊은 나이, 심리요인(불안, 우울 등), 장염의 중증도 등이다.
3. 주요 병인으로는 장내 미생물의 변화뿐 아니라 장상피, 세로토닌, 면역체계 등이 관여하는 것 같다.
4. 치료는 일반적인 과민성장증후군의 치료에 준해서 한다.
5. 예후는 일반적인 과민성장증후군에 비해 더 좋을 것으로 추정된다.
논문 바로가기 ▶
급성췌장염 환자의 원인 평가
한림의대 강남성심병원 소화기내과 우용식
2년 전 담낭염으로 담낭절제술 받았고 췌장염으로 입원 치료 받은 병력이 있는 61세 남자가 하루 전 시작된 심한 명치 통증과 오심, 구토를 주소로 내원하였습니다. 생체 활력 징후는 혈압 110/80 mmHg, 맥박수 102회/분, 호흡수 18회/분, 체온 37.2도였습니다. 장음은 감소되어 있었으며 상복부 전체에 압통이 있었고 약간의 반발통이 있었습니다. 응급실에서 시행한 혈액 검사 결과와 복부 CT 소견은 아래와 같습니다.
WBC 10320/mm3, Hb 14.2 g/dL, Platelet 259,000/mm3, Total bilirubin 0.6 mg/dL, AST/ALT 35/24 IU/L, Alkaline phosphatase 90 U/L, γ-GT 24 U/L, amylase/lipase 1450/3467 IU/L
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[그림 1] 췌장 체부의 주췌관 확장과 췌장의 전반적인 부종, 췌장 주변의 염증 변화가 관찰되어짐.
- 질문
- 상기 환자에서 의심되는 진단은 무엇입니까?
- 해설
- 내원 당시 환자의 임상 증상 및 췌장효소수치의 3배이상 상승과 복부 전산 화 단층촬영 소견으로 급성췌장염으로 진단할 수 있었습니다.(그림1) 본 환자에서 췌장염의 중증도는 경미한 급성췌장염으로 판단되어 보존적 치료로 금식 및 수액치료를 시작하였습니다.
- 질문
- 급성췌장염 원인 평가를 위해서 필요한 조치는 무엇입니까?
- 해설
- 급성췌장염의 원인에 따라 치료 방침이 바뀔 수 있기 때문에 진단된 이후에 가능한 빨리 원인에 대한 평가를 시작하여야 합니다. 환자의 알코올 섭취, 약물복용, 대사질환, 자가면역성 질환, 복부외상, 감염병력 등을 확인해야 하고, 혈청 칼슘과 중성지방 검사, 복부 초음파가 기본적으로 필요합니다. 혈액 검사로 빌리루 빈, ALT, AST, 알칼리인산분해요소(alkaline phosphatase)등을 측정하여 담석성 췌장염을 감별할 수 있고 중성 지방이 1000mg/dL 이상 증가한 경우에는 고지혈증에 의한 췌장염 가능성이 높으며, 고칼슘혈증이 있으면 부갑성선 기능항진증 등도 생각 해보아야 합니다. 복부 CT는 진단과 증증도를 평가할 수 있을 뿐만 아니라 동시에 담관 담석, 종양, 선천적 췌관이상 등을 확인하는데 도움이 될 수 있습니다. 하지만 담관 담석의 확인은 민감도가 40~53%정도로 낮아서 원인 평가하는데 한계가 있습니다.
- 2013년 대한췌담도학회 급성 췌장염 진료 권고안: 급성 췌장염의 진단 - 권고사항
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- 1. 급성췌장염으로 진단되면 앞으로 치료계획의 수립과 재발방지를 위해 가능한 빨리 원인에 대한 평가를 시작하여야 한다. -권고등급: A
- 2. 일차적으로 환자의 과거력과 가족력을 확인하고 간기능검사, 칼슘, 중성지방 등의 혈액검사와 복부초음파검사를 시행하여야 한다. -권고등급: C
* 상기 환자의 과거력에서 최근 약물 투여와 알코올 섭취는 없었습니다. 혈청 Triglyceride 112 mg/dL으로 정상소견이였고 혈청 calcium 정상 소견이었습니다.
- 질문
- 상기 환자에서 급성 췌장염 원인 확인을 위한 추가적으로 필요한 검사는 무엇입니까?
- 해설
- MRI/MRCP는 ERCP에 비해 비침습적이고 췌장염을 악화시키지 않으면서도 다소 조기에 담관 담석 여부를 확인할 수 있는 좋은 검사입니다. 또한 분할췌나 담췌관 합류이상 같은 소견도 확인할 수 있습니다. EUS는 총담관 담석을 확인하는데 있어 복부 초음파보다 우월합니다. 복부 초음파가 원인을 밝히지 못한 경우의 59~78%에서 내시경 초음파로 총담관 담석을 진단할 수 있었습니다. 총담관 담석 이외에도 췌장염, 췌장암, 췌관내 유두상점액종양, 담췌관 합류이상, 분할췌 등의 진단에도 도움을 줄 수 있습니다. ERCP는 췌장염을 악화시킬 위험이 높기 때문에 일반적으로 시행하지 않습니다.
하지만, 황달, 담도염 등이 있거나 총담관 담석이 의심되는 담석성 췌장염 환자에서는 담석에 대해 치료 목적으로 시행할 수 있습니다.
그 외에도 원인을 모르는 재발성 췌장염 환자에서 미세담석 여부를 확인하기 위한 담즙 채취나 췌장의 세포진 검사 유두부 괄약근 이상여부를 확인하기 위한 유두부 압력측정(manometry) 검사 등을 시행 할 수 있으나 췌장염 발생의 위험성 때문에 추천되지 않습니다.
이 환자의 췌관 확장과 췌장염의 원인을 알기 위해서 복부 MRI, EUS, ERCP를 시행 하였습니다.
[그림 2]
A) 췌장 체부에서 췌관 확장 소견 관찰되어지나 명확한 췌장 종괴는 보이지 않음.
B) 췌관 확장 이행부에서 2.5cm 크기의 저에코 종괴가 관찰되어짐.
C) 췌관 협착 부위에서 솔세포진 검사를 진행함.
복부 MRI 검사에서 췌관 확장은 관찰되나 명확한 종괴는 보이지 않았습니다. EUS 검사에서 췌장의 체부에 약 2.5cm 저에코의 원형 종괴가 관찰되었습니다.(그림2) 조직학적 확인을 위해서 EUS-FNA와 ERCP를 실시하였고 췌장 선암 진단되었습니다. 이후 원위부 췌장절제술을 진행하였습니다.
우리나라에서 급성 췌장염의 원인은 알코올과 담석이 각각 30% 정도이나 그 외 에도 췌관의 해부학적 이상, 약제, 대사질환, 복부외상, 자가면역성 췌장염 등이 알려져 있습니다. 반복적인 췌장염 환자에서 세밀한 병력청취와 혈액 검사, 영상의학적 검사를 통하여 정확한 원인을 확인하여 근본적인 치료를 시행하도록 노력하여야겠습니다.
