대한소화기학회 웹진 2020

보험 Q&A

동일입원기간 중 순차적으로 내시경비담도배액법 (ENBD)과 내시경역행담도배액법 (ERBD)
각각 시행 시 산정방법

(보건복지부 고시 제2020-135호 자776항, 2020년 7월 1일 시행)

인제의대 박태영

질문: 1세 남자환자가 급성담관염을 동반한 다발성 총담관 담석증으로 내시경역행담췌관조영술을 시행하여 총담관담석증 일부를 제거하고 ENBD를 하였습니다. 남아있는 다발성 총담관 담석증 제거를 위해 2차 내시경역행담췌관조영술을 시도하였는데 총담관 담석증의 완전제거는 실패하여 ERBD를 시행하고 시술을 종료하였습니다.
이 경우, ENBD 와 ERBD 수가는 각각 청구할 수 있는지요? 그리고 최대 몇 회까지 청구할 수 있는지요?

해설: 동일한 입원기간 내에 ENBD 와 ERBD를 순차적으로 시행하는 경우 2007년 6월 1일부터 ENBD 와 ERBD 각각 인정되었습니다 (보건복지부 고시 제2007-46호, 2007년 6월 1일 시행). 2020 년 7월 1일부터는 동일 치료(입원)기간 중 환자의 상태에 따라 순차적으로 ENBD와 ERBD를 각각 실시할 경우 시술별 소정점수의 100%를 각각 산정하고, 시술 종류를 불문하고 최대 3회 이내로 산정 합니다. 다만, 3회를 초과하는 경우 의사소견 등 해당 사유를 검토하여 사례별로 요양급여를 인정합니다.

보건복지부 고시 제2020 - 315호

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자776 역행성담췌관 내시경수술란을 다음과 같이 변경한다.

항목	제목	세부인정사항
자776 역행성담췌관 내시경수술	동일입원기간 중 순차적으로 내시경적 비·담도배액법(ENBD)과 내시경적 역행성 담도배액법(ERBD) 각각 시행시 산정방법	1. 내시경적 비·담도배액법(ENBD)과 내시경적 역행성 담도배액법(ERBD)은 담도배액이라는 동일한 목적이나, 환자의 상태에 따라 각 시술의 적응증은 서로 다르게 적용되고 있으므로 치료(입원) 기간 중 환자 상태에 따라 순차적으로 실시하는 ENBD와 ERBD는 각각 인정함. 2. 동일 치료(입원)기간 중 환자의 상태에 따라 순차적으로 ENBD와 ERBD를 각각 실시할 경우 시술별 소정점수의 100%를 각각 산정하고, 시술 종류를 불문하고 최대 3회 이내로 산정함. 3. 다만, 상기 2.에서 3회를 초과하는 경우 의사소견 등 해당 사유를 검토하여 사례별로 요양급여를 인정함.

Helicobacter pylori 진단 및 치료에 대한 보험 세부 사항

가톨릭의대 임철현

질문: 최근 어머니가 위암 수술을 받아 위암에 대한 공포감을 호소하는 40세 남자가 검진 위내시경 결과 위축성 위염, 장상피화생, Helicobacter pylori 양성으로 진단 받았습니다. H. pylori 제균 치료를 할 수 있나요?

해설: 위암 가족력이 있으며 위축성 위염의 소견을 보이므로 이 환자의 경우, 제균 치료를 시행할 수 있습니다. 다만 약값 전액을 환자 부담으로 하여야 합니다.

해설) 2019년 1월 1일 게시된 "보건복지부 고시 제2018-280호(약제) [일반원칙]항생제 및 항원충제"는 다음과 같습니다.

1. 아래와 같은 기준으로 항생제(Amoxicillin, Clarithromycin, Tetracycline) 및 항원충제(metronidazole)를 투여 시 요양급여를 인정함.

가. 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염이 확인된 다음의 환자에서 제균요법으로 투여하는 경우

1) 소화성궤양

2) 저등급 MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) 림프종

3) 조기 위암 절제술 후

4) 특발성 혈소판 감소성 자반증(idiopathic thrombocytopenic purpura)

2. 아래와 같은 기준으로 항생제(Amoxicillin, Clarithromycin, Tetracycline) 및 항원충제(metronidazole)를 투여 시 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

가. 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염이 확인된 다음의 환자에서 제균요법으로 투여하는 경우

1) 위선종의 내시경절제술 후

2) 위암 가족력[부모, 형제, 자매(first degree)의 위암까지]

3) 위축성 위염

4) 기타 진료상 제균요법이 필요하여 환자가 투여에 동의한 경우

나. 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염이 음성인 저등급 MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) 림프종 환자에게 제균요법으로 투여하는 경우

질문: 소화불량을 호소한 환자의 위내시경 검사에서 위체부에 심한 발적이 있어 Helicobacter pylori 감염이 의심되는 경우 CLO 검사를 시행할 수 있나요?

해설: H. pylori 검출을 위한 CLO 검사를 본인 부담률을 90%로 적용하여 시행할 수 있습니다.

해설) 2018년 4월 27일 게시된 "보건복지부 고시 제2018-80호 (행위) Helicobacter pylori 균주 검사의 급여기준"은 다음과 같습니다.

1. 헬리코박터필로리(H. pylori) 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 동 검사를 위해 시행하는 생검료(내시경하생검료), 생검시 사용되는 치료재료는 별도 산정함.

가. 내시경 등으로 위 및 십이지장의 소화성궤양(반흔기 포함), 저등급 MALT 림프종(low grade gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma) 이 확인된 환자

나. 조기위암 절제술 시행 환자

다. 특발성 혈소판감소성 자반(증) (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP) 환자

2. 상기 1의 가.~다. 급여대상 이외에 시행하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함(동 검사를 단독으로 시행하는 경우 생검료, 생검시 사용되는 치료재료 본인부담률 90%로 적용)

질문: 항혈전제를 투여 받던 중 위궤양 출혈로 진단된 환자에서 출혈 경향으로 내시경 도중 조직 검사를 시행하지 못한 환자에서 Helicobacter pylori 검출을 위한 요소호기검사를 시행할 수 있나요?

해설: H. pylori 검출을 위한 요소호기검사를 보험 급여로 시행할 수 있습니다.

해설) 2017년 12월 29일 게시된 "보건복지부 고시 제2017-263호(행위) 누589라 요소호흡검사(urea breath test) 급여기준"은 다음과 같습니다.

1. 요소호흡검사(Urea Breath Test)는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 그 외에는 비급여함.

가. H. pylori의 박멸치료 후 효과판정을 위해 실시하는 경우

박멸치료 후 4주(Proton-Pump Inhibitor 제제를 계속 투여하는 경우에는 약제 투여 중단 후 2주)가 경과한 후 검사 시행 시 1회 인정하며, 균이 박멸되지 않아 추가 치료를 한 경우 1회에 한하여 추가 인정

나. H. pylori 감염여부 확인을 위해 실시하는 경우

1) 내시경 등으로 위 및 십이지장의 소화성궤양(반흔기 포함)이 확인된 환자로서

가) 항응고제 또는 항혈전제 투여를 중단할 수 없는 고위험군 심뇌혈관질환 등으로 출혈경향이 높은 경우

나) 출혈 경향이 높은 질환(간경변증, 혈액 투석 중 신장질환자 등)에서 생검으로 인하여 출혈위험이 있는 경우

2) 특발성 혈소판감소성 자반(증)(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP)