보험 Q&A
소화기내과 관련 주요 보험 고시 2023년 4분기
소화기학회 보험위원회
- 1. 3차 상대가치 개편 관련 「건강보험 행위 급여․비급여 행위 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정 안내 (보건복지부 고시 제2023-231호)
- 가) 제1편 제2부 제2장 제4절 내시경, 천자 및 생검료 [내시경] 나-761-2 상부소화관 세포내시경 검사란을 다음과 같이 한다. (보험위원 주: E7613 상부소화관 세포내시경검사가 신설되었습니다.)
분류번호 코 드 분 류 점 수 나-761-2 E7613 제4절 내시경, 천차 및 생검료 상부소화관 세포내시경검사
[내시경]
주：「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 별표2에 따른
요양급여 적용941.82
- 나) 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [소화기 내시경하 시술] 자-776 역행성 담췌관 내시경 수술 나. 담(췌)관배액술 및 다. 내시경적 담(췌)관 협착확장술 ‘주’항, 자-777 경피적담관[낭]경을 이용한 시술 [PTBD Route 또는 T-Tube를 이용한 경우] 가. 담관확장술 (2) 스텐트삽입 ‘주’항을 다음과 같이 한다. (보험위원 주: 담(췌)관배액술(Q7762), 내시경적 담(췌)관 협착확장술(Q7763), 담관확장술(Q7772) 행위에서 스텐트 삽입과 고주파열치료를 병행한 경우 1,866.93점을 별도 산정 받을 수 있도록 변경되었습니다.)
제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [소화기 내시경하 시술] 자-776 역행성 담췌관 내시경 수술 나. 담(췌)관배액술 및 다. 내시경적 담(췌)관 협착확장술 ‘주’항, 자-777 경피적담관[낭]경을 이용한 시술 [PTBD Route 또는 T-Tube를 이용한 경우] 가. 담관확장술 (2) 스텐트삽입 ‘주’항을 다음과 같이 한다.분류번호 코 드 분 류 점 수 제1절 처치 및 수술료 [소화기 내시경하 시술] 자-776 역행성 담췌관 내시경 수술 주：2가지 이상의 시술을 동시에 실시한 경우에는 주된 시술의
소정점수만 산정한다.Q7761 가. 유두괄약근절개술 Sphincterotomy 8,388.66 Q7762 나. 담(췌)관배액술 Endoscopic Biliary or Pancreatic Drainage 9,615.00 Q7768 주 : 스텐트 삽입과 고주파열치료를 병행한 경우
1,866.93점을 별도 산정한다.Q7763 다. 내시경적 담(췌)관 협착확장술
Endoscopic Dilatation of Biliary and Pancreatic Ducts7,887.47 Q7769 주 : 스텐트 삽입과 고주파열치료를 병행한 경우
1,866.93점을 별도 산정한다.라. 담(췌)석제거술
Endoscopic Removal of Biliary or Pancreatic StoneQ7764 (1) 바스켓 또는 풍선카테터 이용, 기계적 쇄석술시 10,088.77 Q7765 (2) 전기수압쇄석술시 8,082.30 Q7766 마. 용종 및 종양제거술 Removal of Polyp or Tumor 10,602.14 Q7767 바. 이물질제거술 Removal of Foreign Body 8,516.28 자-777 경피적담관[낭]경을 이용한 시술 [PTBD Route 또는 T-Tube를 이용한 경우] Percutaneous Biliary Endoscopic or Choledochoscopic Treatment 주：1. PTBD Route 또는 T-Tube를 이용한 경우에 산정한다. 2. 2가지 이상의 시술을 동시에 실시한 경우에는
주된 시술의 소정점수만 산정한다.가. 담관확장술 Dilatation of Bile Duct Q7771 (1) 단순 [카테터 등 이용하여 확장만 하는 경우] Simple 4,557.37 Q7772 (2) 스텐트삽입 Stent Insertion 4,979.25 Q7777 주 : 스텐트 삽입과 고주파열치료를 병행한 경우
1,866.93점을 별도 산정한다.나. 담석제거술 Removal of Bile Duct Stone Q7773 (1) 바스켓 또는 풍선카테터 이용, 기계적 쇄석술시 4,889.49 Q7774 (2) 전기수압식 쇄석술시 5,012.22 Q7775 다. 용종 및 종양제거술 Resection of Polyp and Tumor 4,133.91 Q7776 라. 이물질제거술 Removal of Foreign Body 4,102.74
- 2. 3차 상대가치 개편 관련 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정 안내 보건복지부 고시 제2023-242호)
- 가) 정밀면역검사 -B형간염표면 항원(정성)-중화 검사의 급여기준 신설
행위 제목 신설사항 누701다 B형간염 표면항원 누701다(1)주2. 정밀면역검사
-B형간염표면 항원(정성)
-중화 검사의 급여기준누701다(1)주2. 정밀면역검사-B형간염표면항원(정성)- 중화검사는 B형간염의 과거력이 없는 환자에서 누701다(1) 정밀면역검사-B형간염표면항원-정성검사결과 위양성이 의심되어 실시할 경우 1회 인정함.
※ 위양성이 의심되는 경우: 누701다(1) 정밀면역검사-B형간염표면항원-정성검사 측정 결과1.0 이상 10.0 미만
나) 비급여 대상으로 시행한 누701다(1) 정밀면역검사–B형간염 표면항원-정성검사 결과 위양성이 의심되어 누701다(1)주2.정밀면역검사–B형간염표면항원(정성)-중화검사를 실시한 경우, 누701다(1)주2. 정밀면역검사–B형간염표면항원(정성)-중화검사도 동일하게 비급여로 함.
다) 행위 제1장 기본진료료 중 가2 입원료란의 가2 입원료 소정점수의 30%를 가산하는 내과질환자에 대하여란을 삭제한다. (보험위원 주: 내과질환자에 대한 입원료 가산제도가 폐지되었습니다.)정정 전 정정 후 I. 행위제1장 기본진료료 I. 행위제1장 기본진료료 가2 입원료 가2 입원료 소정점수의 30%를 가산하는 내과질환자에 대하여 가2 입원료 소정점수의 30%를 가산하는 내과질환자는 내과분야의 진료전문과목에서 치료받는 환자를 의미하는 것으로 일반외과, 정형외과, 산부인과, 비뇨의학과 등에서 수술 후 또는 수술없이 항암요법이나, 보존적 치료만을 시행하는 경우는 해당되지 아니함. 가2 입원료 <삭제> (제·개정 사유)
내과질환자 입원료 가산 폐지
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3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정안(복지부고시 공고 제2023-852호)
- 가) 치료재료 제6장 내시경하 시술료 중 내시경하 지혈용 CLIP 및 CLIP FIXING DEVICE의 급여기준란을 다음과 같이 한다. (보험위원 주: 풍선소장내시경하 출혈 지혈법에서 CLIP 및 CLIP FIXING DEVICE을 별도 보상으로 사용할 수 있게 되었습니다.)
제목 세부인정사항 내시경하 지혈용 CLIP 및 CLIP FIXING DEVICE의 급여기준 내시경하 지혈용 CLIP 및 CLIP FIXING DEVICE는 내부조직을 막거나 접속하는 기구로 다음의 경우에 요양급여를 인정함.
- 다 음 - 가. 자762 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법
나. 자768 결장경하 출혈 지혈법
다. 자773 에스상결장경하 출혈 지혈법
라. 자766 내시경적 상부 소화관 천공 치료술
마. 자770-1 내시경적 하부 소화관 천공 치료술
바. 자778나 풍선소장내시경하 출혈 지혈법
- 가) 행위 제9장 처치 및 수술료 등 일반사항 중 이상소견이 있어 건강검진 실시 당일 검사나 처치 등을 추가로 시행 시 수가산정방법을 다음과 같이 한다. (보험위원 주: 국가 검진 실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 이에 대한 삭감이 빈번하게 발생하여, 건강검진 당일 이상소견으로 추가 실시한 행위의 적용방법 명확화를 위하여 문구 정비 및 관련 수가와 행정해석을 통합하였습니다.)
제목 세부인정사항 국가 건강검진 실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여기준 1. 국민건강보험법 제52조에 의거 가입자 등에게 실시하는 건강검진 실시 당일 건강검진 실시기준에 의한 나761 상부소화관 내시경검사 또는 나766 결장경검사 중에 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시한 경우에는 다음과 같이 적용함. 다만, 국민건강보험법 제52조에 의한 건강검진 항목과 중복되는 경우는 요양급여로 산정하지 아니함.
- 다 음 - 가. 위의 내시경검사 중 나560 조직병리검사 및 나854 내시경하생검, 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등을 실시한 경우
- 1) 나560 조직병리검사, 나854 내시경하 생검, 생검용 FORCEP은 건강검진 항목에 포함되므로 요양급여로 산정하지 아니함.
- 2) 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등 건강검진 항목에 포함되지 아니한 항목은 요양급여로 산정하며, 항목별 해당 고시에서 정한 기준에 따라 적용함.
나. 위의 내시경검사 중 나560 조직병리검사 없이 나854 내시경하생검, 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등을 실시한 경우
- 1) 나854 내시경하생검, 생검용 FORCEP 및 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등 건강검진 항목에 포함되지 아니한 항목은 해당 고시에서 정한 기준에 따라 요양급여로 산정함.
다. 위의 내시경검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 자761 내시경적 상부 소화관 이물 제거술이나 자765 내시경적 상부 소화관 종양 수술, 자767 결장경하 이물 제거술 및 자770 결장경하 종양 수술 등을 실시한 경우
- 1) 해당 시술료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액만을 요양급여비용으로 산정함(산정코드 첫 번째 자리에 8로 기재).
- 2) 해당 치료(수술)와 관련하여 실시한 나560 조직병리검사 및 사용한 치료재료 등은 요양급여로 산정하며, 항목별 해당 고시에서 정한 기준에 따라 적용함.
라. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799-1 내시경 세척‧소독료는 건강검진 항목에 포함되므로 요양급여로 산정하지 아니함.
마. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799 진정내시경 환자관리료는 위 가.와 나.의 경우 비급여이나, 위 다.의 경우 요양급여로 산정 가능하며, 사용하는 약제는 식품의약품안전처 허가사항 범위 내 혹은 해당 고시에서 정한 기준에 따라 별도 산정 가능함.
2. 국민건강보험법 제52조에 의거 건강검진 실시 당일에 건강검진 실시기준에 해당하지 않는 나766 결장경검사를 추가로 실시할 경우에는 동 검사를 실시하여야 할 증상 등이 사전 진료한 내역을 통해 진료기록부상 확인되는 경우에 요양급여로 산정함.
- 나) 행위 제9장 처치 및 수술료 등 일반사항 중 이상소견이 있어 건강검진 실시 당일 검사나 처치 등을 추가로 시행시 수가산정방법란 다음에 본인 희망에 의한 건강검진 실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여기준란을 다음과 같이 신설한다. (보험위원 주: 본인 희망에 의한 건강검진 실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 이에 대한 삭감이 빈번하게 발생하여, 건강검진 당일 이상소견으로 추가 실시한 행위의 적용방법 명확화를 위하여 문구 정비 및 관련 수가와 행정해석을 통합하여 신설하였습니다.)
제목 세부인정사항 본인 희망에 의한 건강검진
실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로
실시 시 급여기준1. 본인의 희망에 의한 건강검진은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표2]에 따른 비급여 대상이나, 건강검진 목적의 나761 상부 소화관 내시경검사 또는 나766 결장경검사 중에 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시한 경우에는 다음과 같이 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 위의 내시경검사 중 나560 조직병리검사, 나854 내시경하생검, 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등 검사를 실시한 경우는 이상소견에 대한 확진을 위한 건강검진의 일련의 과정으로 보아 요양급여로 산정하지 아니함.
나. 건강검진 목적의 내시경검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 자761 내시경적 상부 소화관 이물제거술이나 자765 내시경적 상부 소화관 종양 수술, 자767 결장경하 이물 제거술 및 자770 결장경하 종양 수술 등을 실시한 경우
- 1) 내시경 비용이 포함된 행위는 해당 시술료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액만을 요양급여비용으로 산정함(산정코드 첫 번째 자리에 J로 기재).
- 2) 해당 치료(수술)와 관련하여 실시한 나560 조직병리검사 및 사용한 치료재료 등은 요양급여로 산정하며, 항목별 해당 고시에서 정한 기준에 따라 적용함.
다. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799-1 내시경 세척‧소독료는 본인의 희망에 의한 건강검진의 일환으로 보아 요양급여로 산정하지 아니함.
라. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799 진정내시경 환자관리료는 위 가.의 경우 비급여이나, 위 나.의 경우 요양급여로 산정 가능하며, 사용하는 약제는 식품의약품안전처 허가사항 범위 내 혹은 해당 고시에서 정한 기준에 따라 별도 산정 가능함. - 가) 행위 제9장 처치 및 수술료 등 일반사항 중 이상소견이 있어 건강검진 실시 당일 검사나 처치 등을 추가로 시행 시 수가산정방법을 다음과 같이 한다. (보험위원 주: 국가 검진 실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 이에 대한 삭감이 빈번하게 발생하여, 건강검진 당일 이상소견으로 추가 실시한 행위의 적용방법 명확화를 위하여 문구 정비 및 관련 수가와 행정해석을 통합하였습니다.)