PPI 사용과 COVID-19 발병률 및 중증도와의 관계
Severe clinical outcomes of COVID-19 associated with proton pump inhibitors: a nationwide cohort study with propensity score matching (Gut 2021 Jan;70(1):76-84)
Proton pump inhibitor(PPI)는 gastric parietal cell 의 H/K adenosine triphosphatase 를 비가역적으로 억제함으로써, 산의 생성을 억제하는 특징을 갖고 있고, 역류성식도염이나 소화성 궤양 등 소화기 질환에 가장 많이 사용하는 약물입니다. 최근 PPI의 사용이 증가하고 위식도역류 질환에서 장기간 유지 요법이 필요한 경우가 많아 부작용과 관련된 안전성에 대한 관심이 높습니다. 이에 COVID-19 검사를 받은 환자에서 PPI 사용과 COVID-19 와의 연관성을 확인해보는 연구입니다.
결과는 그림과 같았습니다.
* Tested positive for SARS-COV2: 코로나 발병률
* Current PPI users: index date로부터 최근 PPI 사용 (최근 1개월 전후로 나눔)
* Past PPI users: index date로부터 과거 31-365일 PPI 사용
* Composite endpoint 1 of COVID-19: 코로나 감염자에서 중증도1 (산소치료, 중환자실 입원, 인공 호흡기 사용 또는 사망)
* Composite endpoint 2: 코로나 감염자에서 중증도2 (중환자실 입원, 인공 호흡기 사용 또는 사망)
- 주요 내용 요약 -
- 위산 억제제와 코로나
연구팀은 2020년 1월 1일부터 5월 15일까지 국내에서 코로나19 검사를 받은 18세 이상 성인 13만2316명을 대상으로 질병관리본부 빅데이터를 이용하여 △최근 1개월 이내 PPI 사용 환자군, △과거 PPI 사용 환자군, △PPI 비사용 일반인 대조군으로 나누어 propensity score matching을 하였다. PPI사용과 COVID-19 감염률을 보았을 때 과거 또는 현재의 복용이 일반인보다 코로나 감염을 더 증가시키지는 않았습니다.
- 위산 억제제와 코로나 감염의 중증도
COVID-19양성인 4785명의 환자를 다시 △최근 1개월 이내 PPI 사용 환자군, △과거 PPI 사용 환자군, △PPI 비사용 일반인 대조군으로 나누어 propensity score matching을 한 후 PPI가 COVID-19의 심각한 임상 결과 (composite endpoint 1: 산소치료, 중환자실 입원, 인공 호흡기 사용 또는 사망/ composite endpoint 2: 중환자실 입원, 인공 호흡기 사용 또는 사망) 를 보았을 때 최근 1개월 이내 PPI 사용 환자군은 코로나19 감염 시 composite endpoint 1가 63%, composite endpoint 2가 일반인보다 79% 정도 높았습니다. 반면 과거 PPI 사용 환자군은 코로나19의 감염률이나 코로나19 감염시 중증으로 악화되는것과 관련이 없었습니다.
[결론] 이번 연구는 코로나 확진자가 증가하고 있는 가운데 대규모 임상을 통한 위산억제제인 PPI 사용과 코로나 감염에 대한 연관성을 처음으로 규명했다는 데 의의가 있습니다. PPI 복용이 일반인의 코로나19 감염 위험성을 높이지 않기 때문에 기존 역류성식도염이나 소화성 궤양으로 치료를 받는 환자의 경우 안심하고 치료 받아도 되지만 의료진은 기존 역류성식도염이나 소화성 궤양으로 치료를 받고 있는 환자가 코로나19 감염 시 이러한 약물을 사용하고 있지 않은지를 반드시 살펴보고 더욱 각별히 치료를 할 필요가 있습니다. PPI 사용에 따른 부작용에 대한 인지는 PPI 사용에 있어 적절한 적응증의 선택, 효과를 나타내는 최소용량 및 적절한 기간에 대한 중요성을 한 번 더 인식할 수 있다는 점에서 의미가 있겠습니다.
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CA 19-9 상승 시 감별 질환 및 전략
가톨릭대학교 은평성모병원 소화기내과 윤승배
44세 여자가 건강 검진 목적으로 타기관에서 시행한 혈중 Carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9) 검사에서 95.6 (정상: <35) U/mL으로 상승 소견 보여 외래 방문하였습니다. 같은 기관에서 1 년 전 시행했던 CA 19-9 검사 결과는 42.3 U/mL 이었습니다. 환자는 약간의 복부 불편감을 호소하였으나, 저명한 복통이나 체중감소는 없었습니다. 이학적 검사 및 혈액 화학 검사에서는 이상 소견 보이지 않았으며, 타병원 검진에서 시행한 위대장내시경 및 상복부 초음파 검사 역시 이상 소견 없었습니다.
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- 질문
- CA 19-9 상승 시 감별해야 하는 질환은 무엇일까요?
- 해설
- CA 19-9는 췌장암의 혈액 바이오마커로 잘 알려져 있지만, 그 밖에도 다양한 원인에 의해서 상승될 수 있습니다. 국내 건강검진을 받은 성인 70,940 명을 대상으로 한 연구(J Gastroenterol Hepatol. 2004. 182-186)에서는 대상자 중 1.5%(1,063)가 35 U/mL 이상의 CA 19-9 상승을 보였고, 그 중 15 명이 암 환자였으며, 4 명만이 췌장암이었습니다. 췌장암 환자는 모두 CA19-9가 100 U/mL 이상이었으며, 양성예측도(positive predictive value)는 0.9%에 불과하였습니다. CA 19-9 상승을 유발할 수 있는 질환은 아래 [표1]과 같이 다양하며, 원인을 찾을 수 없는 경우도 25% 정도로 알려져 있습니다.
[표1] 혈중 CA 19-9 상승을 일으킬 수 있는 질환들
- 질문
- 이 환자에서 시행해야 할 추가 검사는 무엇일까요?
- 해설
- 이 환자는 건강 검진에서 흉부 X-ray, 위대장내시경, 상복부 초음파, 그리고 공복 혈당 및 간기능을 포함함 혈액 화학검사를 시행하였으며, 여기에서는 이상 소견이 관찰되지 않았습니다. 따라서 추가적으로 갑상선 기능 검사 및 조영증강 복부골반 CT (abdominopelvic CT)를 시행하였습니다. 복부골반 CT에서 간담도 및 췌장 부위 이상은 없었으나, 왼쪽 난소에 4.4 cm 크기의 비교적 균일하고, 경계가 분명한 저음영 병변(난소 낭종 소견)이 관찰되었습니다. [그림1]
[그림1] 복부 CT 상 왼쪽 난소에 4.4 cm 크기의 균일하고, 경계가 분명한 저음영 병변이 관찰됨.
산부인과 협진 하에 복강경 난소 낭종 절제술을 시행하였으며, 최종 병리에서 난소의 자궁내막성 낭종(endometrial cyst)으로 확진 되었습니다.
- 질문
- 이 환자에서 주기적인 CA 19-9 추적 관찰은 필요할까요?
- 해설
- 이 환자는 2 개월 뒤 CA 19-9 추적 검사를 시행하였으며, 수치는 21.5 U/mL로 정상 범위 이내로 감소하였습니다. 이 환자에서는 난소의 자궁내막성 낭종이 CA 19-9를 상승시키는 요인이었을 것으로 보고, 또한 수술적 절제로 그 요인을 제거하였다고 판단하였기에 CA 19-9에 대한 추가적인 추적 관찰은 시행하지 않았습니다. 악성 질환이 아닌 대상의 CA 19-9 상승에 대한 추적 가이드라인은 명확하지 않으나 최근 국내 연구진에 의해서 제안된 검사 및 추적 알고리즘[그림2 Reference: Scientific Reports (2020)10:8820. Kim et al.]이 있어 이를 아래에 소개합니다.
[그림2] 국내 연구진에 의해 제안된 CA 19-9 상승 대상자 (췌담도질환 및 악성 질환이 아닌 경우)에 대한 검사 및 추적 알고리즘. (Reference: Scientific Reports (2020)10:8820. Kim et al.)
결론
CA 19-9는 췌장암 환자의 치료 반응과 예후를 잘 반영하여 모니터링에 유용한 혈액 바이오마커입니다. 그러나, CA19-9를 통한 췌장암의 조기 진단은 비용 대비 효율적이지 못하고, 특히 무증상 대상으로 검사를 시행했을 때, 양성예측도는 1% 미만으로 보고되고 있습니다. 그럼에도 불구하고, 국내에서는 많은 기관에서 CA 19-9 검사를 건강검진 대상자에게 시행하고 있는 실정입니다. 따라서 CA 19-9 상승 소견이 보일 경우 적절한 해석과 원인 감별이 필요하겠습니다. 아직까지, 무증상 대상자나 악성 질환이 아닌 환자가 CA 19-9 상승이 보일 경우 참고할만한 국내외 진료 가이드라인은 없으나, 대상의 나이 및 성별을 고려해서 발생 가능한 질환을 잘 감별하고, 적절한 치료 및 추적 관찰을 시행해야 하겠습니다.
비알코올성 지방간질환 환자에서의 임상 경과에 대한 전향적 연구
Prospective study of outcomes in Adults with Nonalcoholic Fatty Liver Disease
(N Engl J Med 2021; 385:17: 1559-1569)
비알코올성 지방간 질환은 전세계적으로 1/4이상의 인구에서 발생하며 비만과 당뇨 그 외에 대사 질환들과 연관되어 있습니다. 이 질환의 임상적, 병리적 특징은 단순 지방증에서 비알코올성 지방간염, 그리고 간경변증으로 진행할 수 있습니다. 최근 보고에 따르면, 비알코올성 지방간질환이 말기 간질환 및 간이식 대상자의 주요 원인 중 하나로 여겨지고 있습니다.
현재 지방간질환 관련 연구들은 대부분 후향적이며, 단면 조사인 경우가 많아서 조직학적인 정보, 작은 샘플 크기, 질환의 정의와 상태 및 임상 경과 등에 대한 정보가 부족한 상태입니다. 이에 NASH Clinical Research Network에서 진행된 비알코올성 지방간질환에 대한 전향적인 연구로 간조직검사를 통해 진단한 지방간질환 환자를 대상으로 간섬유화 정도에 따른 임상 경과 (사망률, 간 관련 합병증, 당뇨 및 심혈관 질환 발생률 등)를 보고하고 있습니다. 향후 이를 바탕으로 중개 연구를 위한 근거 자료가 되리라 생각됩니다.
- 주요 내용 요약 -
- 총 1773명의 환자를 대상으로 4년간 추적 관찰한 연구로 사망률이 섬유화 정도가 증가할수록 증가함을 보여주었습니다. (F0-F2, 0.32; F3, 0.89, F4, 1.76 death per 100 person-years)
- 간질환 관련 합병증의 발생률은 F0 to F2 vs. F3 vs. F4에 따르면, ascites (0.04 vs. 0.52 vs. 1.20), encephalopathy (0.02 vs. 0.75 vs. 2.39), 간세포암 (0.04 vs. 0.34 vs. 0.14)로 간섬유화 진행됨에 따라 높게 발생함을 보여주었습니다.
- Type 2 DM과 사구체여과율의 감소 발생률은 Stage F4와 F0 to F2를 비교했을 때, 7.53 vs. 4.45 events per 100 person-year, 2.98 vs. 0.97 events per 100 person-years로 진행된 섬유화에 따라 높게 발생됨을 보여주었습니다.
- 본 전향적인 연구는 비알코올성 지방간질환의 Fibrosis 정도 (특히 stage F3, F4)는 간 관련 합병증 및 사망률의 증가에 연관되어 있음을 보여주고 있습니다.
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