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상부위장관출혈 (upper gastrointestinal bleeding)

1. 상부위장관출혈이란 무엇입니까?

상부 위장관 출혈은 식도, 위 그리고 상부 십이지장에서 발생하는 출혈을 말합니다.

피를 토하는 토혈이나 새까만 변을 보는 흑색변으로 나타날 수 있으며, 약 1000cc이상의 상부 위장관 출혈이 있으면 혈변으로 나오게 됩니다. 상부 위장관 출혈로 인한 사망률은 약 10% 전후로서, 60세 이상의 고령이거나 다른 전신 질환이 있는 경우에 사망률이 높습니다.



2. 상부위장관출혈의 원인은 무엇입니까?

상부 위장관 출혈의 가장 흔한 원인은 소화성 궤양으로 약 50%를 차지합니다. 그 이외의 원인으로는 상부 위장관 암, 미란성 위염, 식도 열상, 식도정맥류 등이 있습니다. 일반적으로 십이지장 궤양 출혈이 위궤양 출혈보다 두 배 이상 흔하며, 소화성 궤양에 의한 출혈은 겨울에 증가하고 여름에 감소합니다. 특히 소화성 궤양 환자가 비스테로이드성 소염제나 항혈소판제/항응고제를 복용하는 경우 궤양 출혈의 위험성이 두 배 이상 증가하며, 60대 이상의 고령자, 위장관 출혈의 과거력, 심장 질환의 병력이 있는 경우 더욱 가능성이 높아집니다. 약 5% 이하에서는 출혈의 원인을 찾을 수 없는 것으로 알려집니다.



3. 어떤 증상이 나타납니까?

상부 위장관 출혈의 대표적인 증상으로는 토혈과 흑색변이 있습니다. 흑색변은 독특한 냄새를 지닌 짜장면 색깔의 무른 변으로서, 혈액이 소장이나 대장을 지나면서 혈색소가 소화 효소 및 장관내의 세균에 의해 헤마틴으로 바뀌어 검은 빛깔을 띠게 되는 것입니다. 이외에도 체위성 저혈압, 실신, 갈증, 발한 등의 증상이 나타날 수 있으며, 전체 혈액량의 40% 정도를 실혈한 경우에는 심박수가 분당 100회 이상으로 올라가는 빈맥이 나타나고 손발이 차가워지는 증상이 발생하게 됩니다.



4. 어떻게 진단합니까?

1) 신체검진: 토혈, 흑색변, 혈변을 확인합니다.

2) 대변 잠혈검사: 상부 위장관 출혈이 있으면 대변 검사상 잠혈이 양성으로 나오게 됩니다. 그러나 비타민 C를 다량 복용하거나 대변 검체가 오래되거나 말랐을 때 잠혈이 있어도 검사상에는 없는 것처럼 위음성으로 나옵니다. 반대로 위양성은 철분제나 비스무트화합물을 복용했을 때 나타날 수 있습니다.

3) 활력증후, 혈압, 전혈구검사, 혈액형, 혈액교차검사, 혈액요소질소 대 크레아티닌 비율, 혈액응고검사 등을 측정합니다.

4) 상부 위장관 출혈이 의심되면 비위관을 삽입하여 흡인을 통해서 위를 비우고, 출혈부위가 트라이츠인대 상부인지 확인합니다. 위 세척은 위를 식염수로 세척하는 것을 말하는데, 지혈에는 도움이 되지 않아 상부 위장관 출혈 환자에서 반드시 필요하지는 않습니다. 찬 식염수는 저체온 위험성이 있으므로 사용하지 않으며 상온의 생리 식염수로 하는 것이 좋습니다. 위 세척의 목적은 출혈량 확인, 내시경 검사 시 시야를 깨끗하게 하기 위함입니다.

5) 상부 위내시경 검사는 모든 상부 위장관 출혈에서 실시하는데, 활력증후가 안정된 후 실시하는 것이 좋으며, 수혈이나 수술의 필요성 뿐만 아니라 사망률도 감소시킬 수 있습니다.

6) 동맥조영술(angiography)은 출혈이 계속되어 내시경 검사가 어려울 때 실시합니다.



5. 어떻게 치료합니까?

치료목표는 출혈을 멈추고 쇼크를 예방하는 것입니다. 수축기압이 10mmHg 이상 감소하는 체위성 저혈압이나 심박동수가 20회 이상 증가하는 빈맥은 20% 이상의 혈액 상실이 있음을 의미합니다. 체위성 저혈압을 발견하기 위해서는 체위변화를 시킨 후 심박동수, 혈압을 측정해야 합니다. 쇼크(심한 빈맥, 저혈압, 말초혈관 수축)는 40% 이상의 혈액상실을 의미합니다.

1) 응급치료: 혈액량 보충을 위해 정맥으로 수액제, 교질용액, 혈장제제 등을 투여하고, 수혈은 심한 출혈로 교질용액 보충으로 순환혈량과 조직의 산소공급이 충분하지 않을 때 실시합니다. 그 외 임상병리 검사 결과에 따라 적절한 치료를 실시합니다.

2) 상부 위내시경 검사: 환자에 대한 병력청취와 출혈의 양상으로 출혈 부위를 추정할 수 있으나, 정확한 출혈 부위를 알기 위해서는 추가적인 검사가 필요합니다. 상부 위장관 출혈이 의심되는 토혈 증상이 있을 때에는 상부 위내시경 검사를 시행하여 출혈 부위를 확인하면서 지혈 처치까지 시행하는 것이 가장 보편적이며 확실한 방법입니다. 내시경적 지혈술은 출혈양이 많았거나, 내시경 검사시 활동성 출혈이 있거나, 궤양저에 혈관이 노출되어 있는 경우 시행합니다. 내시경적 지혈법에는 열응고법, 국소주사요법 등이 있으며 각각 상황에 맞게 시술하게 됩니다.

3) 내과적 치료: 제산제, 위산분비 억제제, 점막보호제 등으로 약물 치료를 시행합니다. 궤양의 원인균이라고 생각되는 헬리코박터 파이로리를 제거하기 위한 약물도 사용됩니다. 궤양성 치료약제 복용으로 치료하면 보통 6-8주 내에 치유됩니다. 치료 중에 증상이 없어지더라도 궤양이 다 치료가 된 것은 아닙니다. 따라서 의사 처방에 따라 치료 후 내시경 검사를 다시 받고 완치 여부를 확인하는 것이 필요합니다.



6. 예후는 어떠합니까?

대부분의 소화성 궤양 출혈은 저절로 멈추지만 일부 환자들은 출혈이 지속되거나 재출혈이 반복되어 사망에 이르게 됩니다. 위험 인자로는 혈역학적 불안정성, 수혈된 혈액량, 선홍색의 토혈이나 혈변 등이며 나이가 50세 이상이거나, 다른 기저 질환이 있거나, 다른 이유로 입원하고 있는 경우, 혈액응고장애가 있는 경우 등이 있습니다.

내시경 검사 시 궤양의 크기가 1 cm 이상인 경우 재출혈의 가능성이나 사망률이 증가하며, 2cm 이상인 경우 내시경적 지혈술이 어렵다는 보고가 있습니다. 재출혈 가능성과 사망률을 예측하는데 가장 중요한 소견은 궤양저의 모양입니다. 궤양저의 모양에 따라 깨끗한 경우, 편평한 출혈점이 있는 경우, 응혈괴가 붙어 있는 경우, 혈관이 노출되어 있는 경우, 혈액이 분출되거나 스며나오고 있는 경우로 분류할 수 있습니다. 궤양저가 깨끗한 경우, 재출혈률이 약 1~5%로 매우 낮고 혈역학적으로 안정이 되고 궤양 치료가 시작되면 24시간 내에 퇴원해도 됩니다. 궤양저에 편평한 출혈점이나 응혈괴가 관찰되는 경우 재출혈률은 5~22%정도이고 혈역학적으로 안정이 되면 일반병실에의 입원이 필요합니다. 재출혈은 대개 3일 이내에 발생하므로 최소 3일 이상 입원을 하게 됩니다.

응혈괴에 대해 내시경적 지혈술이 필요한가에 관해서는 논란이 되는데 응혈괴를 물로 강하게 씻어보아 응혈괴가 떨어지지 않는 경우 재출혈의 가능성은 10% 이하이므로 내시경적 지혈술은 필요하지 않습니다. 최근 과산화수소수 등으로 응혈괴를 제거해서 출혈 병변을 확인하고 이에 대해 적극적인 치료 내시경을 시행해서 재출혈률을 줄일 수 있다는 보고가 있습니다.

궤양저에 혈관이 노출되어 있는 경우는 재출혈률이 약 40~50%이고, 내시경 당시 활동성 출혈이 있는 경우에는 재출혈의 가능성이 더욱 높으며 보존적 치료만 하는 경우 약 1/3의 환자가 수술을 받게 되므로 내시경적 지혈술이 필요합니다. 이들은 최소 하루 이상 중환자실 입원이 필요합니다.

평소 생활 습관 교정으로는 지방이 많은 음식, 술을 피하는 등의 노력이 필요하며 담배를 피우시는 분은 금연도 도움이 됩니다. 정신적 스트레스를 피하고 궤양을 유발하는 약물인 소염진통제와 아스피린을 남용하지 말고 위산분비를 자극하는 음식을 피하는 것도 도움이 되겠습니다.



[추가정보]

1. 출혈 소화성궤양 치료의 가이드라인. 정일권 등, 대한소화기학회지 2009;54:298-308

2. 비스테로이드소염제 관련 소화성궤양의 예방과 치료 가이드라인. 이준행 등, 대한소화기학회지 2009;54:309-317

3. 상부 위장관 출혈을 보인 노인환자의 임상적 특성. 이기상 등, J Korean Geriatr Soc 15(3) September 2011

4. 국내에서 소화성궤양의 위험 인자는? 남형석 등, 대한소화기학회지 2010;56:268-270

5. 급성 출혈 24시간 내 내시경 검사 시행, 전훈재, 메디칼 업저버 신문 기고, 2010.05.17 528호



[흔한 질문과 답변 (FAQ)]


# 질문: 위내시경 검사를 꼭 받아야 하나요?

답: 진단을 위해 꼭 필요한 것은 아닙니다. 그러나 다음과 같은 경우에는 위암, 위궤양과 같은 위병변이나 합병증 여부를 확인하기 위해 위 내시경 검사가 필요합니다.

1) 흑색변이나 혈변, 토혈 등의 상부 위장관 출혈이 의심되는 증상이 있을 때
2) 속쓰림, 상복부 불쾌감, 구역, 구토, 소화불량, 식욕부진, 체중감소가 심할 때
3) 원인 불명의 구역이나 구토가 지속될 때
4) 과거에 소화성 궤양을 앓았거나 현재 이로 인해 치료 중일 때
5) 과거에 위암이나 궤양, 기타 위장질환으로 인해 수술을 받은 경우
6) 위장조영술에서 이상 병변이 의심되는 경우
7) 원인 불명의 철결핍성 빈혈이 있는 경우

위 내시경 검사가 필요하며, 위암의 조기검진으로서 40세 이상은 1년에 1회 정도 위 내시경 검사가 추천됩니다.


# 질문: 위식도역류질환이 오래되면 식도암에 걸리나요?

답: 만성적으로 위식도역류가 지속되면 식도에 심한 염증을 동반하는 식도염이나 식도에 깊은 궤양이 생길 수 있습니다. 이러한 식도염이 지속되면 출혈이나 식도협착이 발생할 수 있으며 일부에서는 편평상피로 된 정상적인 식도점막이 점차 탈락되고 원주상피로 변화되는 바렛식도가 발생하게 되는데 이것은 역류성 식도질환 환자의 약 10%에서 존재합니다. 바렛 식도는 적게는 2%에서 많게는 45%, 평균 15%에서 식도암으로 진행할 가능성이 있으므로 정기적인 내시경 검사가 필요합니다.

위식도역류질환을 예방하기 위해서는 하부식도괄약근의 힘을 약하게 하는 음식이나 음료를 과다하게 섭취하지 않는 것이 좋습니다. 술, 커피, 홍차, 탄산음료, 튀김, 기름진 음식, 초코렛 등의 음식은 피하도록 합니다. 또한 식사의 양을 줄이고 식후 바로 눕지 않도록 하며 취침 시 상체의 높이를 15도 정도 높이는 것이 좋습니다. 꽉끼는 옷은 피하고 비만인 환자는 체중을 줄이며 금연을 하는 것이 도움이 되겠습니다.



[웹페이지 정보]

1) 제작일
- 첫 제작: 2012년 7월 14일 (건국대학교 의과대학 내과 이선영)
- 마지막 수정:

2) 의료정보작성부서
- 해당사항 없음

3) 이해관계 (Conflict of Interest)
- 본 의학정보와 관련하여 후원자는 없습니다. 본 환자용 질환정보는 대한소화기학회에서 관련 질환에 대한 이해를 돕고자 환자분과 가족, 일반인들을 위하여 여러 전문가들에게 의뢰하여 제작하였습니다. 자료의 내용은 대한소화기학회의 공식 입장과 다를 수 있습니다.

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