복부 초음파교육 지도전문의 신청서

신청 분야 : 복부 (소화기영역)

성명 : (한글)                         (영문)

생년월일 :         년          월         일

의사 면허번호 :

전문의(과) :                       전문의 면허번호 :

연락처(휴대전화) :

이메일 :

병원명 :

주  소 :

시술 경험 (증빙 별도 제출요망)	평점 (증빙 별도 제출요망)	학술 활동 (증빙 별도 제출요망)
· 최근 5년 이내 복부초음파 시술 건수: ( )건	· 최근 5년 이내 복부초음파 지도 관련 이수 교육평점: ( ) 평점	· 최근 5년 이내 학술대회* 연자/좌장 경험 □ 예 □ 아니오 또는, · 초음파 분야 주저자 논문 1편 이상 또는 저서 출판 유무: □ 예 □ 아니오

*대한내과학회, 대한소화기학회, 대한간학회, 대한췌장담도학회 또는 임상초음파학회에서

주관/주최하는 학술대회

20   년        월        일

소 속 명   :

성    명   :                   (인)

※ 위 신청서는 작성 후 사무국 E-mail: gastrokorea@kams.or.kr 또는 FAX: (02) 538-0635 로 보내주시기 바랍니다.