대한소화기학회

[하부위장관] 궤양성 대장염의 치료: 윤순만 / 충북의대 충북대학교병원 소화기내과 / 2017.03.06

발송일: 2017년 3월 2일(목)

<증례 1>
58세 남자가 하루 6회 이상의 설사와 혈변으로 내원하였습니다. 6년전에 궤양성 대장염으로 진단받았고 이후 유지유법으로 mesalamine 3.2 g/day와 azathioprine 150 mg/day 투여하고 있었습니다. 입원하여 시행한 대장내시경에서 중등도 이상의 염증소견을 보여 methylprednisolone 1 mg/kg/day 10일 이상 정주하였으나 증상호전 없어 내시경을 다시 시행하였습니다(그림 1, 2).


[그림 1]	[그림 2]

● 질문: 이 환자에서 향후 치료방침은 어떻게 할 것인지요?

● 해설: 스테로이드에 반응하지 않는 활동성 궤양성 대장염의 경우 거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV) 재활성화 또는 Clostridium difficile 감염 가능성 등을 염두에 두고 확인해야 합니다. 기존 연구에 의하면 중증 궤양성 대장염에서 CMV 감염 유병률은 21-34%였고 스테로이드 저항성 궤양성 대장염의 경우에는 32-36%였습니다. 따라서 중등도-중증 궤양성 대장염에서, 특히 스테로이드에 반응이 없는 경우, CMV 감염의 확인이 필요합니다. 진단은 내시경을 이용하여 대장 점막 조직 채취를 통한 조직 검사(H&E 염색)에서 거대세포 또는 핵내 봉입체가 관찰되거나 CMV 항원에 대한 면역조직화학 염색에서 양성으로 나오는 경우 및 바이러스 핵산(DNA) PCR에서 양성으로 나오는 경우에 진단할 수 있습니다. 본 환자에서는 대변배양검사 및 C. difficile 검사결과는 모두 음성이었고 CMV 항원에 대한 면역조직화학 염색에서 양성으로 나왔습니다. 확진이 되었다면 면역억제 치료는 조심스럽게 감량하면서 ganciclovir 5-7.5 mg/kg 용량을 하루 2회 정주하여 2-3주간 치료합니다.

궤양성 대장염 치료 가이드라인 개정판(대한소화기학회지 2017;69:1-28)

스테로이드 정주에 반응하지 않는 중증 궤양성 대장염의 경우에 CMV 감염 여부를 확인하고, 감염이 확인되면 항바이러스 치료(ganciclovir, 5-7.5 mg/kg/12 hour)를 권장한다. (근거수준: 낮음, 권고등급: 강함) • 전문가 의견: 전적으로 동의함(36.2%), 대체로 동의함(61.7%), 판단유보(2.1%), 대체로 동의하지 않음(0%), 전적으로 동의하지 않음(0%)

<증례 2>
36세 여자가 하루 5회 이상의 설사와 혈변으로 내원하였습니다. 4년전에 궤양성 대장염으로 진단받았고 이후 유지요법으로 mesalamine 3 g/day 투약받다가 최근 자의로 중단하였습니다. 입원하여 시행한 대장내시경에서 중등도 이상의 염증소견을 보여 methylprednisolone 1 mg/kg/day 10일 이상 정주하였으나 증상호전 없어 내시경을 다시 시행하였습니다(그림 3, 4). CMV 검사, 대변배양 및 C. difficile 검사결과는 모두 음성이어서 스테로이드 저항성 궤양성 대장염으로 판단하고 항TNF 치료를 하기로 하였습니다.


[그림 3]	[그림 4]

● 질문: 항TNF 치료를 시작하기 전에 확인해야 될 검사는 무엇인지요?

● 해설: 항TNF 치료를 받는 환자는 잠복결핵의 재활성화로 인해 결핵이 발생할 위험이 증가할 수 있습니다. 따라서 항TNF 치료를 시작하기 전에 잠복결핵 감염을 선별하고 치료하는 것이 중요합니다. 활동성 결핵과 잠복결핵 감염을 진단하기 위해서는 병력청취, 신체검사, 흉부X-선 촬영 및 결핵감염검사 등을 시행해야 합니다. 결핵감염검사는 인터페론-감마분비 검사 단독 혹은 튜베르쿨린 피부반응검사를 포함한 두 가지 검사 병합법을 사용하며 피부반응검사 단독으로는 잠복 결핵 음성을 진단하지 않습니다. 또한 B형간염 바이러스 감염이 있는 염증성 장질환 환자에서 스테로이드, 면역조절제, 항TNF 제제는 25-36% 정도의 환자에서 간기능 이상을 일으키며, B형간염 바이러스 재활성화가 발생한 환자의 절반 이상이 간기능 부전을 나타냈습니다. 따라서 염증성장질환 환자는 진단 당시에 기본 검사로 B형간염 바이러스에 관한 검사(HBsAg, anti-HbsAb, anti-HBcAb)를 시행 해야 합니다.

궤양성 대장염 치료 가이드라인 개정판(대한소화기학회지 2017;69:1-28)

감염이 있는 환자는 감염이 조절될 때까지 항TNF 제제를 사용해서는 안되며, 농양은 항TNF 제제를 사용하기 전에 배농이 필요하다. 반드시 항TNF 제제 사용 전에 결핵이나 B형간염, HIV와 같은 잠복감염을 배제하거나 미리 치료를 해야 한다. 생백신을 접종한 환자는 3개월 동안 항TNF를 사용해서는 안 된다. (근거수준: 매우 낮음, 권고등급: 약함) • 전문가 의견: 전적으로 동의함(26.1%), 대체로 동의함(65.2%), 판단 유보(6.5%), 대체로 동의하지 않음(2.2%), 전적으로 동의하지 않음(0%).

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