대한소화기학회

[하부위장관] 크론병의 진단과 치료: 차재명, 곽민섭 / 경희의대 강동경희대병원 소화기내과 / 2016.12.12

발송일: 2016년 11월 1일(화)

<증례 1>
24세 남자가 1년 전 치루로 수술을 받은 이후 지속된 복통, 설사, 체중감소로 크론병으로 진단받았습니다. 내원 당시 구강 내에 아프타 궤양들이 관찰되었고, 위내시경에서 위체부에 대나무마디 모양의 점막 주름의 병변들이 관찰되고 (그림 1), 대장내시경에서 회맹판 및 상방 10 cm의 말단회장에 궤양(그림 2) 및 누공 (그림 3)이 관찰되었습니다.

[그림 1] 위내시경 사진 [그림 2] 대장내시경 사진 [그림 3] 말단회장의 누공

● 질문: 이 증례에서 크론병의 침범 부위 및 범위, 질병 행태는 어떻게 기술하시겠습니까?

● 해설: 현재 성인 크론병의 표준 분류 방법으로 몬트리올 분류를 사용하고 있습니다. 이 증례의 경우 회맹판을 포함한 말단회장(L1)과 상부위장관인 위(L4)에 병변이 관찰되었기 때문에 침범 부위는 L1+L4로 분류할 수 있습니다. 이 때 이 환자의 구강내 병변은 질병의 분류에 포함되지 않습니다. 질병의 행태는 대장내시경에서 관찰되는 말단회장의 누공과(B3), 1년 전의 치루 수술 과거력(p)을 기초로 B3p로 분류할 수 있습니다.

크론병 진단 가이드라인(대한소화기학회지 2009;53:161-176)

Vienna 분류 및 Montreal 분류에 따르면 크론병의 침범 부위는 L1: 말단 회장(맹장 포함), L2: 대장, L3: 회장대장(말단 회장과 대장), L4: 상부위장관(구강을 제외할, 말단 회장보다 근위부 침범)으로 분류할 수 있습니다. Vienna 분류에서는 상부위장관 침범이 있으면 L4로 분류하였으나, Montreal 분류에서는 상부위장관 침범이 있을 때는 L4를 L1-L3에 추가할 수 있게 한 차이가 있습니다. 크론병의 질병 행태는 Vienna 분류와 Montreal 분류 모두에서 B1: 염증형(비협착, 비관통형), B2: 협착형, B3: 누공형(관통형) 으로 분류하고 있다. Vienna 분류에서는 항문 주위 병변이 B3에 포함되나, Montreal 분류에서는 항문 주위 병변이 있는 경우 p(perianal disease modifier)를 B1-B3에 추가할 수 있게 한 차이점이 있습니다. 국소 질환(localized disease)은 장 침범 길이가 30cm 미만인 경우를 의미하고, 이는 주로 회맹부(ileocecal area)를 침범한 경우에 해당되며, 광범위 질환(extensive disease)은 침범 위치에 관계없이 염증 병변 침범 길이 총합이 100 cm 이상인 경우입니다.

<증례 2>
8년 전 크론병을 진단받은 26세 남자가 식후 악화되는 복통으로 내원하였습니다. 환자는 1년 전 치루 수술을 받았으며, 최근 5 kg의 체중 감소가 있었습니다. 환자의 체중은 55 kg이었으며, 체질량 지수는 17.8 kg/m²이었습니다. 환자의 복통은 경련성이었으며, 복부 팽만이 동반되어 있었습니다. 복통의 원인을 확인하기 위하여 시행한 전산화단층촬영 소장조영술에서는 주로 공장과 회장에 미만성 점막 비후가 관찰되었고, 점막 비후에 의해 좁아진 관강의 근위부 장관은 확장 되어 있었습니다(그림 1). 환자는 Pentasa를 2 g/day에서 4 g/day로 증량하여 사용하고 있었고, azathioprine을 100 mg 을 사용하고 있었습니다.

[그림 1] 전산화단층촬영 소장조영술 사진

● 질문: 이 증례에서 치료는 어떻게 하시겠습니까?

● 해설: 이 환자는 활동성 소장 크론병에 해당하는 환자입니다. 가이드라인에 따라 전신 스테로이드를 사용해 볼 수 있습니다. 하지만 이 환자는 젊은 나이에 발병, 소장 침범 및 진단 당시의 항문주위 침범, 체중 감소 등 예후가 불량한 조건을 갖추고 있었기 때문에 조기에 항-TNF 제제를 추가하기로 결정하여 항-TNF 제제로 잘 치료되었던 증례입니다.

크론병 치료 가이드라인(Intest Res 2012;10:26-66)

광범위 소장 크론병의 치료
크론병의 치료 가이드라인에 의하면 광범위 소장 크론병(침범 범위가 100cm 이상)인 경우에는 전신 corticosteroid와 함께 thiopurine 혹은 methotrexate를 사용할 수 있고[C], 중등도 및 중증의 광범위 소장 침범이 있는 환자가 재발한 경우에는 항-TNF 제제를 thiopurine과 병용 혹은 단독으로 사용할 수 있다[C]. 단, 예후가 좋지 않을 것으로 예상되는 경우에는 조기에 thiopurine, methotrexate 치료에 항-TNF 제제를 추가하는 방법을 고려해 볼 수 있다[C].

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