대한소화기학회

[간] Autoimmune hepatitis의 진단과 치료-: 김혜인, 김태헌 / 이화의학전문대학원 목동병원 소화기내과 / 2011.06.30

39세 여자가 지속적인 혈중 간효소치 (AST/ALT) 상승에 대한 정밀 검사를 위해 내원하였습니다. 수개월 전부터 전신 쇠약감과 식욕 부진으로 지역 병원에서 진료를 받았으나 간효소치가 수개월째 상승되어 있었고 증상이 호전되지 않았습니다. 간생검을 포함한 정밀 검사를 실시하였습니다.

AST 159 IU/L, ALT 268 IU/L, ALP 297 IU/L, Total protein 7.6g/dL , Albumin 3.2g/dL, Prothrombin Time 70%, Total bilirubin 0.7mg/dL WBC 2000/uL, Hgb 10.8g/dL, Platelet 117K/uL, HBsAg/Ab(-/+), anti HCV Ab(-), ANA 1: 160 ,speckeld type, Anti smooth muscle 항체 양성, AMA 음성, IgG 3912 mg/dL

간조직 검사:	Chronic hepatitis with severe lobular necrosis, severe periportal activity.
	Septal fibrosis
복부 초음파:	Liver cirrhosis with splenomegaly

질문: 이 환자의 진단은 무엇입니까? 무엇을 근거로 진단하였습니까?

해설: 수개월간 지속된 만성간염으로, 간염 바이러스 감염 소견이 없었고, 약물력이나 음주력은 없었습니다. BMI도 정상이었습니다. 바이러스성 간염(+3)과 약물, 음주력이 없는(+3) 여성이고 (+2), ALP:AST ratio는 1.5미만이며 (+2), IgG가 정상의 2배 이상이고 (+3), ANA 가 1:160이며 (+3), AMA 음성(+4)이고 , 간조직 검사에서 severe periporal activity (+3) 소견을 보여 진단기준점수 23점으로 자가 면역성 간염으로 확진(definite)하였습니다.

[표1〕 국제 자가 면역성 그룹의 개정 진단기준

Sex	Female	+2	HLA	DR3 or DR4	+1
AP: AST(or ALT) ratio	>3	-2	Immune disease	Thyroiditis, colitis, others	+2
	<1.5	+2	Other markers	Anti-SLA, anti-actin, antiLC 1, pANCA	+2
Γ-globulin or IgG	>2.0	+3	Histologic features	Interface hepatitis	+3
level above normal	1.5-2.0	+2		Plasmacytic	+1
	1.0-1.5	+1		Rosettes	+1
	<1.0	0		None of above	-5

ANA, SMA, or anti-	>1:80	+3		Biliary changes	-3
LKM1 titer	1:80	+2		Other features	-3
	1:40	+1
	< 1:40	0	Treatment response	Complete	+2
AMA	Positive	-4		Relapse	+3
Viral marker	Positive	-3	Pretreatment aggregate score:
	Negative	+3	Definite diagnosis	>15
Drugs	Yes	-4	Probable diagnosis	10-15
	No	+1	Posttreatment aggregate score:
Alchohol	<25g/day	+2	Definite diagnosis	>17
	>60g/day	-2	Probable diagnosis	12-17
(2010 미국간학회 가이드라인 Hepatol 2010;51:2193-2213)

질문: 이 환자에서 면역 억제 치료가 필요합니까?

해설: 자가 면역성 간염에서 면역 억제제 치료는 질환의 활성도가 낮은 환자나, 말기 간경변증 환자에게는 적응이 되지 않습니다. 척추 압박 골절, 조절 안 되는 당뇨와 고혈압이 존재하는 경우에는 치료의 득과 실을 신중히 고려하여 시작 여부를 판단해야 합니다. 환자는 전신 쇠약감, 식욕 부진 증상을 호소하였고 간효소치(AST/ALT)가 정상의 5배 이상이며 혈중 면역글로불린 IgG level 이 정상치의 2배 이상으로 상승되어 있었고 조직 검사에서 심한 염증소견이 있었습니다. 면역 억제 치료가 필요한 것으로 판단하였습니다.

절대적응증
Serum AST ≥ 정상 상한치의 10배
Serum AST ≥ 정상 상한치의 5배이며 γ-globulin level 정상 상한치의 2배 이상
조직 검사에서 Bridging necrosis or multiacinar necrosis
전신 증상
(2010 미국간학회 가이드라인 Hepatol 2010;51:2193-2213)

심한 자가 면역성 간염에 대한 면역억제 치료에는 Prednisone 단독 치료와 Prednisone과 Azathioprine의 병합 치료가 있습니다. 치료시작은 Prednisone 단독으로 매일 60mg을 사용하는 방법과 Prednisone 30mg Azathioprine 50mg을 함께 사용하는 방법이 있습니다. Prednisone은 매주 5mg씩 감량하여 관해를 유지할 수 있는 최소 용량으로 유지합니다. 유지 요법은 질환의 관해가 오거나 치료 실패나 약물 부작용이 발생할 때까지 지속합니다. Prednisone과 Azathioprine의 병합 요법은 Prednisone 단독 요법에 비해 스테로이드 사용량을 줄여 관련 부작용을 줄일 수 있는 장점이 있어 더욱 선호되는 치료법입니다. 그러나 심각한 혈구 감소증이 있거나 임신을 계획중이거나 thiopurine methyltransferase deficiency 등에는 스테로이드 단독 요법이 적합합니다.

환자는 Prednisone 30mg, Azathioprine 50mg으로 치료를 시작하였습니다. Prednisone은 4주에 걸쳐 10mg까지 감량하였고 이후 2년간 Prednisone 10mg, Azathioprine 50mg으로 유지하였습니다. 면역억제치료 시작 후 환자는 체중이 증가하였으나 피로감은 호전되었고 혈중 간효소치와 γ-globulin 은 정상범위로 유지되어 관해 여부를 확인하기 위해 간조직 검사를 시행했습니다.

질문: 이 환자에서 면역 억제 치료는 언제까지 하여야 합니까?

해설: 장기간 치료 받는 환자에서는 체중 증가, 얼굴 부종, 자색 선조 등과 같은 경미한 부작용 뿐아니라 척추압박골절, 당뇨, 고혈압, 췌장염, 감염등과 같은 심각한 부작용이 나타날 수도 있으므로 치료 전 부작용발생의 위험요소에 대한 평가가 필요하며 고위험 환자에게는 치료 중 철저한 감시가 필요합니다. 대부분의 환자들에서 면역억제 치료가 효과적이며 2년간 치료시 약 65% 환자에서 완전관해가 이루어져 치료를 중단 해볼 수 있습니다. 그러나 치료 중단시 6개월내에 50% 환자에서, 3년후 80% 환자에서 재발이 나타납니다. 재발의 가장 중요한 예측인자는 간내 염증(interface hepatitis)의 잔존으로 치료 중단을 고려할 때 반드시 생검을 실시하여 간염소견의 소실을 확인하여야 합니다.

[표3〕 자가 면역성 간염에서 면역 억제 치료 종료 시기

관해	증상의 소실, 정상 AST/ALT, Bilirubin, γ-globulin 조직 검사상 정상 소견 혹은 비활동성 간경변 소견
치료 실패	치료에 순응함에도 임상 증상, 혈액 검사, 조직 검사 결과가 악화 황달, 복수, 간성 혼수의 발생
불완전 관해 치료 2-3년 후에도 임상 증상, 혈액 검사, 조직 검사 결과 중 일부만 호전 (2010 미국간학회 가이드라인 Hepatol 2010;51:2193-2213)

간조직 검사에서 mild focal necrosis, mild periportal necrosis and bridging necrosis 소견으로 불완전 관해 소견 보여 스테로이드 용량 7.5mg로 감량하여 면역 억제 요법 지속하고 있으며 현재까지 안정적으로 유지되고 있습니다.

(김혜인/김태헌 이화의학전문대학원 목동병원 소화기내과)

교육자료

대한소화기학회 사이트맵