53세 여자가 2개월 전부터 지속된 마른 기침을 주소로 호흡기 내과 외래를 방문하였습니다. 흉부 X선 검사, 부비동 검사, 폐기능 검사와 기관지 과민성 유발 검사 등 호흡기내과 검사에서 이상소견이 발견되지 않아 소화기내과로 의뢰되었습니다.환자는 마른 기침이 시작되기 전 장기간 인후두 이물감이 있었고, 지역병원 이비인후과에서 역류성 인후두염 진단으로 불규칙하게 약물치료를 받았습니다. 다른 약물 복용력은 없었습니다. 이 환자의 치료를 위해 어떤 조치가 필요하겠습니까?

  이 환자는 위산역류, 가슴 쓰림 등 전형적인 위식도역류질환 증상은 없었으며, 위내시경 검사에서 미란성 식도염 소견은 없었습니다.

  서구에서는 위식도역류질환에서 경고증상이 있거나 위식도역류질환의 합병증, 또는 장기간의 역류증상으로 바렛식도가 의심되는 환자에서 내시경검사가 권고되고 있습니다. 그러나 우리나라는 소화성궤양과 위암의 유병률이 높고 내시경의 접근성이 좋기 때문에 조기에 내시경 검사를 시행하도록 추천하는 경우가 많습니다. 아시아태평양 합의도출에서도 지역적인 헬리코박터 감염률과 소화성궤양, 위암의 유병률을 참고하여 일차 진단검사로 내시경 검사를 시행할 것을 권고한 바 있습니다 (Asia-Pacific consensus on the management of gastroenterology reflux disease: update. J Gastroenterol Hepatol 2008;23:8-22).

  다음으로 24시간 보행식도산도검사를 고려할 수 있습니다. 미국소화기병학회 진료지침에서 보행성식도산도검사는 프로톤펌프억제제에 반응하지 않는 전형적 또는 비전형적 증상을 가진 식도 미란이 없는 환자의 진단에 도움이 된다고 정리하고 있습니다 (AGA medical position statement on the management of GERD Gastroenterology 2008;135:1383-1391). 그러나 비미란성 위식도역류질환의 진단민감도는 25-50% 정도로 낮은 편입니다. 또한 비전형적인 증상에서 증상과 역류의 연관성을 알기 어렵고 검사를 위한 pH 카테터가 비강이나 인두부를 자극하게 되므로 피검자의 일상적인 식사나 운동에 제한을 가하여 위음성이 나올 가능성도 있습니다.

  이 환자에서는 표준용량 두 배의 프로폰펌프억제제를 1주일간 투약한 후 치료반응을 보기로 하였습니다. 미국과 아시아의 진료지침에서는 경고증상이 없이 전형적인 증상을 가진 환자에서 프로톤펌프억제제 검사를 일차적 진단검사로 권고한 바 있습니다. 그러나 프로톤펌프억제제 검사는 환자의 주증상이 전형적인 경우, 비심인성 흉통인 경우 및 식도 외 증상인 경우에서 각각 진단 정확도의 차이가 있습니다. 식도 외 증상에서 프로톤펌프억제제 검사의 정확도에 영향을 주는 프로톤펌프억제제의 용량이나 치료기간에 대한 연구가 부족하다는 점도 고려되어야 합니다.

  이 환자에서는 표준용량 두 배의 프로톤펌프억제제를 1주일 복용한 후 50% 이상 증상이 호전되었습니다. 특히 새벽에 기침으로 잠에서 깨는 횟수가 줄어들었습니다. 프로톤펌프억제제에 대한 치료반응이 있었으므로 표준용량의 프로톤펌프억제제를 4주간 복용하고 외래를 방문하도록 하였습니다. 그러나 표준용량으로 줄인 후 다소 증상이 악화되었다고 하였습니다. 표준용량 두 배로 증량하였고 이후 증상은 많이 호전되었으며 새벽에 잠에서 깨는 일이 거의 없어졌습니다.

  식도 외 증상을 호소하는 환자에서 가장 중요한 것은 식도 외 증상을 유발할만한 다른 질환을 배제하는 것입니다. 이후 식도 외 증상이 위식도역류질환에 의한 것으로 판단되면 프로톤펌프억제제 치료를 시도해 볼 수 있습니다. 그러나 식도 외 증상을 가진 환자는 전형적 증상을 가진 경우에 비해 프로톤펌프억제제에 대한 반응이 좋지 않으므로 장기간 두 배 용량의 프로톤펌프억제제가 필요할 수 있습니다 (위식도역류질환의 치료에 관한 임상진료지침. 대한소화기학회지 2011;57:57-66).

  대한소화기학회 교육자료 13회에서 언급된 바와 같이 현재 국내에서 위식도역류질환 환자의 프로톤펌프억제제 사용은 상당히 제한적입니다. 프로톤펌프억제제를 하루 한 번 표준 용량 이상을 처방하실 때에는 해당 약제의 보험 규정을 미리 확인하시기 바랍니다.

(성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 소화기내과 김은란)