17세 남자가 우연히 발견된 헌혈 혈액검사 이상을 주소로 내원하였다. 환자는 특이한 증상이나, 음주력, 약물 복용력은 없었다. 신장은 168 cm, 체중은 54 kg였고, 신체검진에서 특이소견이 없었다.

혈액검사 결과: WBC 5,200/μL, Hemoglobin 13.0 g/dL, Platelet 403,000/μL, Protein/Albumin 6.6/3.9 g/dL, Bilirubin (Total/Direct) 1.5/0.7 mg/dL, AST/ALT 74/81 IU/L, Alkaline phosphatase 305 IU/L, GGT 162 IU/L, CRP 0.1mg/dL, HBsAg (-), Anti-HCV (-), p-ANCA (+), Anti-nuclear antibody: specked pattern 1:40, Antimitochondrial Ab (-), Anti-smooth muscle Ab (-)

MRCP에서 양쪽 간내담관(intrahepatic duct)이 말초부위까지 광범위한하게 미만성 으로 확장되어 있었고, 다발성 협착을 보였다. 총간관(common hepatic duct)도 협 착되어 있었다 (그림 1). 담관내 담석이나 종괴는 없었다.


그림 1. Red arrow: multiple intrahepatic ductal strictures, Yellow arrow: left hepatic ductal stricture, Blue arrow: common hepatic ductal stricture

간 조직검사는 "mild portal inflammation, bile ductular proliferatin and periportal fibrosis"의 소견이었다 (그림 2. H & E, x200). 이상을 종합하여 원발성 경화 담관염(primary sclerosing cholangitis, PSC)으로 진단하고, UDCA를 투여하였다.

그림2


3개월 후 환자가 복통이나 혈변은 없었으나 하루 3~4회 정도의 무른 변을 호소하여 대장내시경을 시행하였다 (그림 3).


그림 3. 말단 회장, 하행 결장, 직장의 내시경 소견

말단 회장 부위에서는 정상 villi와 lymphoid hyperplasia가 관찰되지 않았고, 발적, 삼출물, 과립상, 미란이 보였고, 이는 하행 결장에서도 비슷하였다. 직장에는 약간의 발적이 있었으나, 혈관상이 잘 관찰되었고, 부종, 과립상, 미란, 삼출물 등의 소견은 뚜렷하지 않았다. 위와 같은 염증은 말단 회장부터 직장까지 연속적으로 분포하였으나, 직장의 염증은 경미하였다. 이를 바탕으로 원발성 경화 담관염이 동반된 궤양성 대장염(UC-PSC)으로 진단하였다.

서구에서는 궤양성 대장염의 2.1 ~ 7.6%에서 원발성 경화 담관염이 동반된다. 반대로 원발성 경화 담관염의 44 ~ 71%에서 궤양성 대장염이 동반된다. 한편 우리나라에서는 궤양성 대장염 환자 1,849명 중 21명 (1.1%)이 원발성 경화 담관염을가지고 있었고, 원발성 경화 담관염 환자 56명 중 21명 (37.5%)에서 궤양성 대장염이 동반되었다. ¹

원발성 경화 담관염이 동반된 궤양성 대장염(UC-PSC)은 내시경 소견이 특징적이다. 전대장염(pancolitis), 역류 회장염(backwash ileitis)이 흔하고, 직장의 염증은 경미하다(rectal sparing). 앞서 언급한 국내 연구1에 따르면 원발성 경화 담관염이 동반된 궤양성 대장염(UC-PSC) 환자에서 전대장염, 역류 회장염, 경미한 직장 염증의 빈도가 각각 95.2%, 42.9%, 38.1%로 원발성 경화 담관염이 없는 궤양성 대장염 환자의 55.6%, 3.2%, 1.6%보다 높았다 (각각 p < 0.001). 본 증례도 전대장염, 역류 회장염, 경미한 직장 염증 소견을 모두 보였다.

원발성 경화 담관염이 동반된 궤양성 대장염(UC-PSC)에서 대장의 염증은 심하지 않으나, 대장암은 흔히 발생한다. 아래는 원발성 경화 담관염이 동반된 궤양성 대장염(UC-PSC) 환자를 추적 관찰하던 중 발견한 대장암이다 (그림 4, 5).


그림 4. UC-PSC 환자에서 발생한 T3N1M0 대장암


그림 5. UC-PSC 환자에서 발생한 대장암으로 진단 당시 peritoneal seeding이 동반됨

국내 환자-대조군 연구1에서 원발성 경화 담관염이 동반된 궤양성 대장염(UCPSC)환자의 추적 중 (추적 기간 중위값 80개월) 3명 (14.3%)에서 이형성 또는 대장암이 진단되었다. 이는 궤양성 대장염만 있는 대조군의 1.6%보다 높은 빈도였다. 대장암의 빈도가 높은 것은 (1) long-standing subclinical inflammation, (2) bile salt 대사 변화, (3) folate 결핍 등으로 설명되고 있다. 따라서 원발성 경화 담관염에서 궤양성 대장염이 진단되면, 즉시 대장암 감시(surveillance) 프로그램을 시작하는 것이 좋다.

원발성 경화 담관염이 동반된 궤양성 대장염(UC-PSC) 환자의 예후는 나쁘다. 이는 대장암 뿐만 아니라, 원발성 경화 담관염에 따른 간부전, 담관암 등도 관계되기 때문이다. 국내 연구1에 의하면 21명 중 9명 (42.9%)에서 간부전이 발생하였고, 3명 (14.3%)이 원발성 경화 담관염과 연관된 패혈증으로 사망하였다. 반면 대조군에서는 간부전이나 사망례가 없었다.

참고문헌)
1. Ye BD, Yang SK, Boo SJ, et al. Clinical characteristics of ulcerative colitisassociated with primary sclerosing cholangitis in Korea. Inflamm Bowel Dis (inpress).
(울산대학교 의과대학 서울아산병원 소화기내과 예병덕)