대한소화기학회

[상부위장관] 아스피린 투여 환자에서 위궤양출혈의 재발방지대책: 조유경 / 가톨릭의대 서울성모병원 소화기내과 / 2012.07.02

2년 전 급성 관상동맥 증후군으로 관상동맥스텐트 삽입술을 받은 기왕력이 있고 하루 100 mg의 아스피린과 클로피도그렐을 복용하던 70세 남자환자가 흑색변으로 내원하였습니다. 응급 위장관 내시경에서 위전정부에서 다발성 궤양이 있었고 그 중 하나의 활동성 궤양에서 출혈이 지속되어 내시경지혈술을 시행하였습니다. CLO 검사에서 H. pylori 감염 양성이었습니다. 향후 이 환자의 치료와 재발 방지를 위하여 어떤 조치가 필요하겠습니까?

1. 이 환자에서 아스피린을 언제 다시 시작해야 할까요?

아스피린 재투여 여부와 시기를 결정하기 위해서 개인별로 위장관계 재출혈 위험도와 심혈관계 위험도를 모두 고려해야 합니다. 저 용량 아스피린을 투여 받는 환자에서 위장관 출혈 위험도보다 심혈관계 혈전 합병증의 위험도가 미치는 영향이 크다고 생각되면 가능한 빨리 아스피린투여를 시작해야 합니다.
보통 저용량 아스피린을 투여 받는 환자가 위장관 출혈이 발생하면 아스피린을 일시적으로 중단합니다. 하지만 아스피린을 장기간 중단하면 혈전위험도가 증가합니다. 보통 아스피린을 중단 후 10일 정도 지나면 아스피린에 의해 작용이 저하되었던 혈소판이 다시 혈액순환에 나타나게 되므로 아스피린 투여 중단시기는 7-30일, 가능한 7-10일을 넘지 않는 것이 좋습니다. 한 무작위 대조연구는 궤양출혈 환자에서 PPI 를 투여하면서 빨리 아스피린을 재 투여하면 궤양 재 출혈의 위험이 2배 증가하지만, 아스피린을 오래 중단한 경우에 8주 사망률이 유의하게 증가하였다 보고하였습니다. 미국 심장협회에서는 급성 위궤양출혈에서 아스피린 중단에 대한 결정은 개인의 위장관계 위험도와 심혈관계 위험도를 고려해서 결정한다고 권고하고 있습니다.

2. 이 환자에서 위궤양출혈의 재발을 예방하기 위해 아스피린+PPI 를 병용 투여하는 것이 좋을까요? clopidorel 을 단독 투여하는 것이 좋을까요?

이 환자는 심혈관계 합병증의 예방이 필요합니다. Clopidogrel은 위장관출혈 위험성에서 아스피린보다 상대적으로 안전하다고 여겨지고 있지만 단독 투여하면 역시 재 출혈의 위험도를 올립니다. 아스피린+PPI는 clopidogrel 투여군보다 재 출혈 위험성이 낮습니다.
고려할 점은 PPI와 clopidogrel이 같은 간 효소인 cytochrome p450 2C19에 의해 대사되는 상호작용입니다. 즉 clopidogrel 이 prodrug에서 활성형으로 전환될 때 cytochrome p450 2C19에 의해 대사되는데 PPI가 병용 투여되면 이 작용에 경쟁 방해를 하여 clopidogrel의 역할을 저해 할 수 있읍니다. 두 약물을 병용투여할 때 약물상호작용을 가능한 줄이기 위해 여러 방법이 고려되는데 PPI 중에서 cytochrome p450 2C19 에 대사의존성이 높은 omeprazole보다 가장 영향을 덜 받는 pantoprazole, rabeprazole 을 사용하거나 두 약물의 복용 시간간격을 늘리는 방법 등이 있습니다.

3. 이 환자에서 Helicobacter 제균 치료가 필요할까요?

제균 치료를 하면 PPI 단독치료를 한 경우 보다 궤양 발생위험율이 낮아지므로 이 환자는 치료가 필요합니다. 중요한 점은 급성 위장관 출혈이 있을 때 H pylori 검사가 위음성으로 나올 수 있습니다. 혈액으로 인한 pH buffering effect 때문으로 생각되는데, 급성 위장관 출혈시 위음성으로 나올 가능성을 고려하여 추적검사 시 헬리코박터 검사를 다시 할 것을 권유합니다.

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