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- [췌담도] 급성 담석성 췌장염 환자의 치료
- 고동희 / 한림의대 동탄성심병원 소화기내과 / 2015.06.08
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발송일: 2015년 6월 1일(월)
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45세 남자 환자가 심한 상복부 통증과 고열을 주소로 응급실에 내원하였습니다. 상복부 통증은 누우면 더 악화되는 양상이었으며, 특이 병력은 없었습니다. 신체 검사에서 생체 활력 징후는 혈압 130/80mmHg, 맥박수 102회/분, 호흡수 14회/분, 체온 38.5도였습니다. 상복부 압통이 있었고 약간의 반발통이 있었습니다. 공막에서 황달 소견이 관찰되었습니다. 응급실에서 시행한 혈액 검사 결과와 복부 CT 소견은 아래와 같습니다.
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 [그림 1] 복부 CT |
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 [그림 2] 복부 CT |
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복부 CT에서 담낭담석과 총담관 담석이 동반된 담도염 소견이 관찰되며(그림 1), 췌장 주변으로 삼출액이 관찰되는 급성췌장염 소견이 관찰되며 담도염 소견도 관찰되었습니다(그림 2). 혈액 검사 소견에서도 췌장 효소가 증가되어 급성췌장염과 함께 폐쇄성 황달 소견을 보이는 담도염 소견이 보였습니다.
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● 질문: 이 환자에서 다음으로 시행하여야 할 치료는?
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환자는 췌장 효소의 증가, 전형적인 상복부 통증, 영상에서 급성췌장염 소견을 보이므로 급성췌장염으로 진단하였고, 총담관 담석과 함께 담도 폐쇄와 담도염 소견이 동반되어 담도염 호전을 위해 ERCP를 시행하였습니다. 유두부에 담석이 감돈 되어있고, 담도 삽관시에 다량의 농이 배출되었고 담석을 제거한 후 담관과 췌관에 배액관을 삽입하였습니다(그림 3, 그림 4).
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 [그림 3] 십이지장경 소견 |
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 [그림 4] X-ray 투시(Fluoroscopic finding) |
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● 해설: 담석성 췌장염은 담석에 의해 유두부의 공통관이 막혀 췌장액의 배출에 문제가 생기거나 담도염과 관련된 염증이 췌장에까지 직접적으로 영향을 주어 생깁니다. 담석성 췌장염을 의심하는 경우는 혈액 검사에서 ALT가 150 IU/L 이상인 경우나 Bilirubin, ALP, γGTP, ALT, AST 중에 3개 이상 증가된 경우, 복부 초음파나 복부 CT에서 담석이 보이거나 총담관의 확장이 관찰되는 경우입니다.
그러나, 급성췌장염 환자에서 담석성 췌장염이 의심될 때 조기에 ERCP를 시행 하는 것은 ERCP에 의한 급성췌장염의 악화를 우려하여 항상 실제 임상에서 결정하기 어려운 문제입니다. 대부분의 가이드라인에서 담석성 췌장염이 강력히 의심되는 환자에서 담도염이 있거나, 담도 폐쇄가 지속되는 경우 조기에 ERCP를 시행할 경우 합병증의 발생과 사망률을 낮추는 것으로 보고되고 있어 조기에 시행할 것을 추천합니다. 그러나 담도염이나 담도 폐쇄가 없는 담석성 췌장염이 의심되는 중증의 췌장염 환자에 대한 조기 ERCP 시행에 대해서는 최근 메타 분석에서 보면 조기 ERCP가 합병증 발생과 사망률을 감소시키지 못했다는 보고가 있습니다. 따라서, 담석성 췌장염이 강력히 의심되는 환자에서 담도염이 있거나, 담도 폐쇄가 지속되는 경우에는 조기에 ERCP를 시행할 것을 권고합니다. |
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● 질문: ERCP 시행 후 환자의 담도염이 호전되었고 급성췌장염에 대해서 보존적 치료 후 호전되었습니다. 담낭 결석에 대한 적절한 치료시기는?
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당의사는 급성췌장염이 호전되어 복통이 좋아지고 췌장 효소가 감소하기 시작 하여 퇴원 전에 외과와 상의하여 복강경하 담낭 절제술을 시행하였습니다.
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● 해설: 담석성 췌장염 환자는 췌장염의 재발을 예방하기 위해 원인이 되는 담석이 있는 담낭을 제거하여야 합니다. 담석이 있는 담낭을 제거하지 않을 경우 담도계와 관련된 합병증의 발생률이 높기 때문에 제거하여야 합니다. 하지만 담낭 절제술을 시행하는 시기에 대해서는 논란이 있었는데 최근의 여러 연구 결과를 보았을 때, 경증의 담석성 췌장염 환자에서는 췌장염의 복통과 아밀라아제가 감소하기 시작 하면 같은 입원기간 내에 복강경 담낭 절제술을 시행하고 중증도 이상의 췌장염 환자에서는 경과를 보고 예정 수술(elective surgery)로 하는 것이 좋습니다.
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