대한소화기학회

[췌담도] 급성 췌장염 환자에서 원인 평가: 김태현 / 원광대학교병원 소화기내과 / 2013.10.05

<증례 1>
48세 남자 환자가 심와부 통증으로 응급실로 왔습니다. 신체검진에서 복부팽만은 없었지만 장음은 감소되었으며, 상복부 압통과 반발통이 관찰되었습니다. 말초혈액 검사 결과는 다음과 같았습니다.

Total bilirubin 0.90 mg/dL, AST 30 IU/mL, ALT 45 IU/mL, ALP 279 IU/mL, GGT 54 IU/mL, LDH 328 IU/L, Triglyceride 450 mg/dL, Total cholesterol 180 mg/dL, CEA 2.9ng/mL, CA19-9 46.4 IU/mL, C-reactive protein 12 mg/dL, amylase 1,200 IU/L, lipase 1,300 IU/L

복부 초음파검사에서 담낭 결석과 총담관 확장은 관찰되지 않았고, 췌장의 전반적인 부종과 약간의 췌관 확장이 체부에서 관찰되었습니다.

(질문) 상기 환자에서 의심되는 질환과 치료는 무엇입니까?
내원 당시 환자의 임상 증상 및 혈청amylase, lipase의 3배이상 상승과 복부 초음파 소견으로 급성 췌장염으로 진단할 수 있었습니다. 본 환자에서 췌장염의 중증도는 경미한 급성 췌장염으로 판단되어 보존적 치료로 금식 및 수액치료를 받은 후 환자의 복통은 호전되었습니다.

(질문) 이 질환의 원인을 평가하기 위하여 일차적 검사로 무엇을 시행하시겠습니까?
2010년에 발표된 일본과 이탈리아 췌장학회 진료지침에서는 급성 췌장염의 조기 회복과 재발 방지를 위하여 가능한 급성 췌장염의 원인을 확인할 것을 권고하고 있습니다. 이를 위해서 알코올 섭취, 약물 복용, 대사질환, 자가면역성 질환, 복부외상, 감염병력 등을 확인해야 하고, 혈청 칼슘과 중성지방 검사, 복부 초음파가 기본적으로 필요합니다. 내원하였을 때는 복부 초음파에서 담낭 담석이 관찰되지 않다가 췌장염이 호전된 후 추적 복부초음파를 시행하면 담낭 담석이 확인될 수 도 있습니다. 혈액 Bilirubin, ALT, AST, ALP소견도 담석성 췌장염 진단에 중요합니다. 복부 CT는 췌장염의 증증도를 평가할 수 있을 뿐만 아니라 원인들, 즉 담관 담석, 췌장이나 팽대부 주위 종양, 선천적 췌관이상 등을 확인하는데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 복부 CT도 췌장이나 담도의 작은 병변(종양, 결석 등)을 관찰하는데 한계가 있고, 췌장종양이 10%에서는 등감쇠 (isoattenuation)로 관찰될 수 있습니다.
상기 환자의 과거력에서 최근 약물 투여와 알코올 섭취는 없었습니다. 혈청 Triglyceride 450 mg/dL으로 약간 상승되어 있었지만 급성 췌장염 때문에도 상승할 수 있을 것으로 판단되었습니다. 혈청 calcium, IgG, IgG4모두 정상 소견이었습니다. 입원 3일 후 복부 초음파를 시행하였지만 담낭과 총담관에 특이 소견은 없었고, 복부 CT에서 췌장의 전반적인 부종과 체부 췌관의 경미한 확장 소견이 관찰되었습니다(그림 1).

그림 1: ABD CT: 경미한 췌장 부종과 체부 췌관 확장

(질문) 상기 검사들로 원인이 알려지지 않았다면 다음으로 어떠한 검사를 시행하시겠습니까?
췌장염과 췌관 확장의 원인을 알기 위한 검사로 ERCP, 내시경 초음파(endoscopic ultrasonography, EUS), MRCP를 시행할 수 있습니다. ERCP는 담석성 췌장염에서 진단과 치료가 동시에 가능하지만, 출혈, 천공, 췌장염 등의 합병증을 유발할 수 있는 침습적인 검사입니다. 그러나 EUS와 MRCP는 비침습적인 검사로서 반복적으로 재발성 췌장염의 원인으로 알려진 총담관의 미세담석뿐만 아니라 만성 췌장염, 췌장종양, 담췌관 합류이상, 분할췌, 팽대부 종양, 팽대부 주위게실 등을 진단하는데 도움이 됩니다(Table 1). 특히 EUS는 시술 중에 주유두을 직접 확인할 수 있고 5mm미만의 담석의 진단에 MRCP보다 정확도가 높다고 알려지고 있습니다. 그러나 비침습적인 검사로도 췌장염의 원인이 밝혀지지 않고 반복적으로 췌장염이 발생하면 ERCP를 통해서 팽대부 괄약근의 압력을 측정하거나 직접 담도내 담즙의 담즙오니 여부를 확인할 수 있고, 필요에 따라서는 유전자 검사가 필요할 수 있습니다.
이 환자의 복부 초음파와 복부 CT에서 담낭 담석이 관찰되지 않았지만 하부 총담관의 담석을 완전하게 배제할 수 없었고, 췌관 확장의 원인을 알기 위해서 EUS를 시행하였습니다. EUS검사에서 췌장의 체부에 약 1.5cm저음영의 원형 종괴가 관찰되었습니다(그림2). 복부 MRI검사에서도 같은 크기의 종괴가 발견되어 원위부 췌장절제술을 받았고, 수술에서 얻은 조직에서 췌장 선암으로 확인되었습니다.
급성 췌장염의 가장 흔한 원인은 알코올과 담석이지만 그 외에도 췌관의 해부학적 이상, 독소, 약제, 대사질환, 복부외상, 자가면역성 간염 등으로 다양합니다. 따라서 세밀한 병력청취와 혈액학적 검사, 영상의학적 검사를 통하여 원인을 확인하면 근본적인 치료가 가능할 수 있습니다.

그림 2: EUS 소견: 불규칙한 변연을 가진 저음영의 원형 종괴(1.2cm)와 그 하부 췌관 확장

Table 1. Causes of idiopathic acute pancreatitis

Microlithiasis or small stone in the common bile duct
Pancreatic divisum
Sphincter of Oddi dysfuntion
Anomalous union of pancreatic and bile duct
Choledochocele
Pancreatic tumor
Ampullary tumor
Periampullary diverticulum
Hereditary pancreatitis
Autoimmune pancreatitis

참고한 임상진료지침 문헌
New diagnostic criteria of acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2010;17(1):24-36
Practical guidelines for acute pancreatitis. Pancreatology. 2010;10(5):523-35

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