대한소화기학회

[간] 만성 B형 간염에서 혈청 표면항원 음전 이후의 관리: 김형준 / 중앙의대 중앙대학교병원 소화기내과 / 2016.01.06

발송일: 2016년 1월 4일(월)

35세 남자가 만성 B형 간염에 관한 진료를 위해 방문하였습니다. 수직감염자로 마지막 검사는 2년 전에 받았고, 이후 추적 검사를 받지 않았다고 합니다. 최근 약물력이나 음주력은 없었습니다. 혈액검사 결과는 다음과 같았습니다.

[내원 2년 전]

Platelet 145,000/mm³
AST 38 U/L, ALT 28 U/L, ALP 136 U/L
Total bilirubin 0.9 mg/dL, Albumin 4.5g/dL, PT INR 1.18
HBsAg (+), anti-HBs (-), HBeAg (-), anti-HBe (+), HBV DNA 47,500 IU/mL

[내원 당시]

Platelet 125,000/mm³
AST 58 U/L, ALT 24 U/L, ALP 123 U/L,
Total bilirubin 0.8 mg/dL, Albumin 4.6 g/dL, PT INR 1.15
HBsAg (-), anti-HBs (-), HBeAg (-), anti-HBe (+), HBV DNA <116 IU/mL
AFP 3.4 ng/mL
복부 초음파: 거친 간실질 에코 및 비장 비대 (장경 14 cm)

• 질문: 내원 당시 환자의 진단은 무엇이며, 향후 추적 검사를 하시겠습니까? 아니면 중단하시겠습니까?

담당의사는 비활동성 만성 B형 간염바이러스 보유기에서 HBsAg 소실기로 이행한 상태로 설명하였고, 매 6개월 간격으로 주기적인 혈액 검사와 간암 감시를 위해 간 초음파를 권고하였습니다. 이후 환자는 추적 중단되었고, 3년 경과 후 직장 건강 검진에서 다음과 같은 혈액 및 영상 검사 소견을 보였습니다.

[3년 경과 후]

Platelet 115,000/mm³
AST 60 U/L, ALT 26 U/L, ALP 163 U/L,
Total bilirubin 0.7 mg/dL, Albumin : 4.2 g/dL, PT INR 1.10
HBsAg (-), anti-HBs (-), HBeAg (-), anti-HBe (+), IgG anti-HBc (+)
HBV DNA <116 IU/mL
AFP : 173 ng/mL, PIVKA II : 152 mAU/mL

[그림 1] 간 역동적 전산화단층촬영 (A: 동맥기, B:지연기)

CT에서 간 제6구역에 지연기에서 조영감소(wash-out)을 보이는 2.6 cm 크기의 경계가 분명한 간 결절이 관찰되었습니다[그림1]. 상기 병변에 관해 간 조직검사를 시행하여 간세포암종임을 확인하였고, 성공적으로 고주파 열소작술을 시행한 후, 4년 동안 재발없이 경과관찰 중입니다.

• 해설: 비활동성 만성 B형 간염바이러스 보유기의 대부분의 환자들은 HBeAg 음성, 지속적인 정상 ALT치, 2,000 IU/mL 미만의 낮은 HBV DNA 농도를 유지합니다. 이 시기의 병리 조직 소견은 대부분 염증과 섬유화가 경미하게 나타나지만 기존에 심한 염증 및 섬유화가 있었던 환자에서는 염증 및 섬유화가 중증도 이상으로 남아있어 생화학적 및 조직학적 검사에서도 항바이러스 치료가 필요한 간 경변증과 구분이 어려운 경우가 있습니다.

비활동성 B형 간염 바이러스 보유기 환자 중 1~2%/년의 빈도에서 HBsAg이 소실되는 HBsAg 소실기로 이행하는데, 환자 성별, 바이러스 유전자형과는 관계 없이 나이가 유일한 관련 인자로 알려 있습니다. 우리나라는 외국에 비해 낮은 0.4%/년의 빈도로 HBsAg이 소실되는 것으로 보고되었습니다. 이 시기는 혈청 HBV DNA가 대부분 검출되지 않으며, anti-HBc가 anti-HBs 검출과 관계 없이 혈청에서 나타납니다. HBsAg이 소실되면 간경변증으로의 진행은 매우 낮은 것으로 알려져 있지만 간세포암종 발생 위험은 유의하게 지속되는 것으로 알려져 있습니다.

따라서, 본 환자와 같이 만성 B형 간염의 자연경과가 HBsAg 소실기로 접어든 후에도 복부 초음파 소견에서 거친 간실질 에코를 동반하거나 간 표면의 불규칙한 결절형 변화가 있어 진행된 간 섬유화 또는 간경변증으로 판단되는 경우에는 항바이러스 치료가 필요하지 않더라도 간세포암종의 발생 위험이 유의하게 지속되기 때문에 주기적인 간세포암의 감시 검사가 반드시 필요함을 염두에 두어야 하겠습니다. 이와 관련하여 유럽간학회 진료 가이드라인에서는 아래와 같이 언급하고 있습니다.

2012 유럽간학회 만성 B형간염 진료가이드라인
HBsAg가 자연적으로 혹은 치료 중 소실되었다고 해도 그전에 간경변증이 발생한 경우에는 여전히 간세포암종의 고위험군이므로, 환자들을 대상으로 간세포암종 감시검사를 지속해야 한다(C1).

교육자료

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