대한소화기학회

[췌담도] 복부 통증이 있는 담낭 결석 환자에서 총담관 결석의 진단: 황재철 / 아주대학교병원 소화기내과 / 2015.02.03

발송일: 2015년 2월 2일(월)

41세 여자가 갑자기 심하게 지속되는 우상복부 통증이 있어 응급실을 방문 하였습니다. 환자는 9개월 전부터 간헐적으로 우상복부 통증이 있었다고 하였습니다. 신체검진에서 우상복부에 압통이 관찰되었으며 발열과 Murphy 징후는 관찰되지 않았습니다. 혈액검사는 다음과 같았습니다.

WBC 6,300/mm³, Hb 10.5 g/dL, PLT 364,000/mm³
BUN 5.2 mg/dL, creatinine 0.5 mg/dL, albumin 4.5 g/dL
AST 641 U/L, ALT 568 U/L, total bilirubin 3.8 mg/dL, ALP 368 U/L
HBsAg(-), anti-HBsAb(+), anti-HCV Ab(-), amylase 46 U/L, CRP 0.44 mg/dL

복부 초음파검사에서 담낭 벽이 미만성으로 두꺼워진 소견과 담낭 내에 후방 음영을 동반하는 다발성 고에코 병변들이 관찰되었습니다(그림 1-A). 총담관의 직경은 5.8mm 였고 총담관에 결석은 관찰되지 않았습니다(그림 1-B).

[그림 1] 복부 초음파 소견

● 질문: 상기 환자에서 의심되는 진단은 무엇입니까?

● 질문: 이 경우 총담관 결석 의심 하에 내시경역행담췌관조영술(ERCP)을 시행 하시겠습니까? 아니면, 내시경초음파(EUS) 또는 자기공명담췌관조영술(MRCP)을 시행하시겠습니까?

본 환자는 다발성 담낭 결석이 동반된 만성 담낭염으로 진단하였습니다. 환자는 총담관 결석의 중증도 위험군으로 EUS를 시행하였으며, 총담관 결석은 관찰되지 않았습니다(그림 2-A, 2-B). 환자는 EUS 시행 이틀 후 담낭 절제술을 받고 특이 소견 없이 퇴원하였습니다. 퇴원 후 2주 째 시행한 간기능 검사는 정상화 되었 습니다.

[그림 2] 내시경초음파 소견

● 해설:현재 증상이 있는 담낭 결석에 대해 복강경을 이용한 담낭 절제술이 표준 치료로 시행되고 있습니다. 증상이 있는 담낭 결석 환자 중 3~33%에서 총담관 결석이 동반될 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 담낭 절제술 전에 간과되어 제거되지 못한 총담관 결석은 담관염이나 수술 후 담즙 누출과 같은 합병증을 유발할 수 있습니다. 담낭 절제술 시행 시 담관 결석이 의심되는 경우에 복강경을 이용한 총담관 결석 제거를 시행할 수도 있으나 기술적인 어려움이나 이에 대해 경험이 있는 외과의사가 제한되어 있어 보편적으로 시행되고 있지 않으며 대부분의 경우 담낭 절제술 전에 ERCP를 시행하여 총담관 결석을 제거하고 있습니다. 총담관 결석의 제거를 위한 내시경적 유두부 괄약근 절개술을 포함하는 ERCP 시술에 따른 합병증이 3~6%, 시술과 관련된 합병증으로 인한 사망률이 0.05~0.1%로 알려져 있어 담낭 절제술 전 모든 환자에서 ERCP를 시행하는 것은 권장되지 않습니다.

미국 소화기내시경학회에서는 임상증상, 검사실 소견, 복부 초음파검사 또는 복부 컴퓨터단층촬영의 결과를 바탕으로 총담관 결석이 있을 가능성의 고위험군, 중등도 위험군, 그리고 저위험군으로 나누어 추가 검사나 시술을 시행하는 것을 권고하고 있습니다(Table 1).
본 환자의 경우는 중증도 위험군에 해당하며 ERCP가 필요한지 알아보기 위하여 MRCP나 EUS의 추가 검사를 시행할 수 있습니다. 검사의 선택은 환자와 각 병원의 상황에 따라 결정합니다. MRCP나 EUS에서 총담관 결석이 확인되지 않으면 ERCP를 시행하지 않고 담낭 절제술을 시행하고 MRCP나 EUS에서 총담관 결석이 확인되는 경우에는 ERCP를 시행하고 담낭 절제술을 시행합니다. 이와 관련된 대한췌담도학회 진료 권고안은 다음과 같습니다.

총담관 결석의 진료 가이드라인: 총담관 결석의 진단 (대한췌담도학회지 2013;18:6-12)
• 총담관 결석의 저위험군 환자에서 내시경역행담췌관조영술(ERCP)은 진단 목적인 경우 우선 시행하지 않는다.
• 총담관 결석의 중등도 위험군 환자에서 정확한 진단을 위해 자기공명 담췌관조영술(MRCP) 또는 내시경초음파(EUS)를 시행할 수 있다.
• 총담관 결석의 고위험군 환자에서 내시경역행담췌관조영술(ERCP)은 진단 및 치료목적으로 시행할 수 있다.

Table 1. A proposed strategy to assign risk of choledocholithiasis in patients with symptomatic cholelithiasis based on clinical predictors^*
Predictors of choledocholithiasis
Very strong CBD stone on transabdominal US Clinical ascending cholangitis Bilirubin > 4mg/dL Strong Dilated CBD on US (>6mm with gallbladder in situ) Bilirubin level 1.8 – 4mg/dL Moderate Abnormal liver biochemical test other than bilirubin Age older than 55 years Clinical gallstone pancreatitis
Assigning a likelihood of choledocholithiasis based on clinical predictors
Presence of any very strong predictor Presence of both strong predictors No predictors present All other patients	High High Low Intermediate
^*ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2011;74:731-744.

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