대한소화기학회

[하부위장관] 대장 톱니모양 병변의 진단과 치료: 조영석 / 가톨릭대학교 서울성모병원 소화기내과 / 2016.04.20

발송일: 2016년 3월 2일(월)

64세 여자가 건강검진 목적으로 시행한 대장내시경검사에서 상행결장에 폴립이 발견되어 내시경적 절제술을 위해 본원을 방문하였습니다. 대장내시경에서 상행결장에 1.2cm 크기의 측방발육종양 형태의 폴립이 보여 올가미 폴립절제술로 절제하였고(그림 1), 조직검사에서 다음과 같은 소견을 보였습니다(그림 2).

[그림 1] 대장내시경 소견

[그림 2] 병리조직

• 질문: 이 환자에서 추정되는 진단명은 무엇일지요?

• 해설: 2010년 WHO의 대장 종양성 병변에 대한 조직학적 분류에서는 톱니모양 병변(serrated lesions)을 증식성 폴립(hyperplastic polyp), 목없는톱니모양폴립(sessile serrated adenoma/polyp, SSA/P), 전통톱니모양샘종(traditional serrated adenoma, TSA)의 3가지 아형으로 분류합니다. 이 환자의 경우는 조직검사에서 목없는톱니모양폴립으로 진단되었습니다. 전향적 연구에서 무증상 성인의 21%에서 증식성 폴립이 발견된다고 보고하였지만, SSA/P와 TSA의 정확한 유병률은 알려져 있지 않고 SSA/P가 TSA에 비해 10배 정도 많이 발견됩니다. SSA/P는 증식성 폴립보다 크기가 크며, 우측 대장에 위치하는 경향이 있지만, 약 15~20%의 SSA/P는 크기가 작고 좌측 대장에 위치합니다. 조직학적으로는 microvesicular 아형의 증식성 폴립과 유사하지만 선와(crypt) 모양의 구조적 변화를 보여 선와의 확장과 분리, 선와 기저부의 수평형 확장, 선와부분이 기질부분에 비해 비율이 큰 소견을 보입니다.

• 질문: 톱니모양 폴립은 어떠한 경로로 대장암이 되는지요?

• 해설: 톱니모양 폴립의 위험인자는 정확히 알려져 있지 않지만, 일부 연구에서는 흡연과 유전적 요인이 위험인자로 보고되고 있습니다. 톱니모양 폴립을 통해 대장암으로 진행되는 과정은 톱니모양 암화경로(serrated neoplastic pathway)라 명명하는데, 대장암의 30%는 이 경로를 통해 발생합니다. 주로 우측 대장에 많이 발생하며 BRAF 돌연변이, hMLH1 메칠화와 연관된 CpG island 메칠화와 현미부수체 불안정성(microsatellite instability)을 흔하게 볼 수 있습니다.

• 질문: 톱니모양 병변의 특징적인 내시경 소견과 치료 방법은 무엇일지요?

• 해설: SSA/P는 샘종과 비교하여 붉은 색조가 옅고, 경계가 명확하지 않은 편평폴립의 양상을 보이므로 주변 점막과 큰 차이가 없어 발견하기가 어렵습니다. 한 연구에서는 SSA/P의 주된 내시경 소견으로 점액 부착(mucous cap, 64%), 병변 주변의 이물질이나 작은 공기방울(52%), 점막 주름의 윤곽 변화(37%), 점막 혈관 양상의 갑작스러운 중단(32%)이 관찰된다고 하였습니다. 협대역영상(NBI)에서는 구름에 덮인 표면(clouded surface), 드러지지 않은 경계(indistinctive border), 불규칙한 모양(irregular shape), 움 내 암점(dark spot inside crypt)이 특징적입니다. 구불결장보다 근위부의 톱니모양 병변은 크기에 관계없이 모두 제거하고, 구불 결장 및 직장의 톱니모양 병변은 크기가 5mm를 넘는 경우 모두 제거할 것을 권고하고 있습니다. 5mm 미만의 작은 병변은 생검겸자만으로도 제거가 가능하나, 5mm 이상인 경우에는 올가미 폴립절제술, 점막절제술로 제거하고 20mm 이상으로 커서 완전제거가 어려운 경우에는 분할점막절제술이나 점막하박리술로 절제할 수 있습니다.

• 질문: 톱니모양 폴립의 절제 후 적절한 추적시기는 언제입니까?

• 해설: 2012년 발표된 국내 다학회기반 대장폴립 진료가이드라인과 미국 가이드라인(U.S. Multisociety Task Force)에서는 아직 근거는 부족하지만 근위 결장에서 10mm 이상 크기의 톱니모양 병변을 제거한 경우는 추적검사 시 진행병변 발생 고위험군으로 간주하여 3년 후 대장내시경 검사를 시행할 것을 권고하고 있습 니다. 미국 가이드라인에서는 톱니모양 병변을 좀 더 세분화하여 이형성이 있는 SSA/P나 TSA도 진행병변 발생 고위험군으로 3년 후 대장내시경 검사를 시행할 것을 권고하고 있습니다.

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