< 증례 1>

60세 여자가 변비를 주소로 내원하였습니다. 기질적인 원인 평가를 위해 일차의료원에서 대장내시경을 시행하였고, 구불 결장에서 2cm 크기의 유경성의 상피하 병변이 발견되어 전원되었습니다. 상피하 병변의 평가를 위해 대장 초음파 내시경 및 복부 전산화 단층 촬영을 시행하였고, 내시경적 점막 절제술 및 조직 검사를 시행하였습니다.

* 질문 : 추정되는 진단명은 무엇일지요?

* 해설 : 최근 대장내시경 검사가 증가함에 따라 대장 상피하 병변의 발생빈도도 증가하고 있습니다. 대장 상피하 병변은 그 원인에 따라 치료 및 예후가 다르며, 일부에서는 악성화 가능성이 있기 때문에 정확한 감별진단을 내리는 것이 중요합니다. 진단은 주로 내시경 소견으로 크기와 모양, 색조, 병변의 위치와 같은 정보로 어느 정도 추정할 수 있지만, 처음파 내시경 및 복부 전산화 단층 촬영 층 추가 검사를 시행하여 감별하기도 하고, 조직 검사를 시행하여 확진이 필요한 경우도 있습니다. 특히 초음파 내시경은 기원하는 층과 에코로 감별 진단을 좁히는데 도움을 줄 수 있어 상피하 병변의 진단에 있어 중요한 역할을 하고 있습니다.

증례 1의 진단은 대장 지방종이고, 대장내시경을 시행할 때, 0.2~4.4% 빈도로 비교적 흔하게 발견되는 양성 병변으로 90& 이상 점막하층에 위치해 있습니다. 남성보다는 중년 여성에게 흔하며, 병변 위치는 맹장, 상행 결장, 구불 결장 빈도순으로 보고되고 있습니다. 대부분 무증상 또는 비특이적인 복통, 배변 습관 변화로 대장내시경이나 용종 절제술, 수술을 시행하면서 우연히 발견되며, 크기가 큰 경우 드물게 위장관 출혈, 천공 및 폐색을 일으킬 수 있습니다. 대장내시경 소견으로는 경계가 잘 지워지는 부드럽고, 난원형의 황색을 띄는 병변이나, 무경성 또는 유경성 용종 형태를 띄는 경우가 있습니다. 특이적인 내시경 소견을 보이는 경우, 추가적인 진단은 필요하지 않으나, 비특이적인 경우 초음파 내시경을 시행할 수 있으며, 제3층(점막하층)에 경계가 분명한 균질한 고에코성 종괴로 보입니다. 대부분은 치료가 필요하지 않으나, 증상을 유발하거나, 크기가 2cm 이상인 경우, 합병증 가능성이 있어 수술 또는 내시경적 제거를 고려해야 되며, 최근에 내시경 기술의 발달로 크기가 큰 지방종도 경우에 따라서는 내시경 시술로 제거할 수 있습니다.

<증례2>

68세 남자가 건강 검진 목적으로 대장내시경을 시행하였습니다. 하행 결장에 2cm크기의 회백색의 반투명한 상피하 병변이 발견되어 전원되었고, 상피하 병변의 평가를 위해 대장 초음파 내시경 및 복부 전산화 단층 촬영을 시행하였습니다.

* 질문 : 추정되는 진단명은 무엇일지요?

* 해설 : 증례 2의 진단은 림프관종으로 림프관 폐쇄로 인한 확장으로 인해 형성되는 양성 병변으로 주로 머리, 목, 겨드랑이 등의 연부 조직에서 발생하며, 대장의 림프관종은 드뭅니다. 대부분 무증상으로 대장내시경 검사나 복부 영상 검사 등을 시행하면서 우연히 진단되는 경우가 많지만, 일부에서 위장관 출혈, 비특이적 복통 그리고 단백질 소실 장 병증, 드물게는 장 중첩증과 같은 증상으로 나타날 수 있습니다. 대장내시경 소견으로는 표면이 매끄럽고 부드러운 표면과 넓은 기저면을 가지고 있으며, 창백한 회백색을 띄는 경우가 있으며, 자세히 관찰하였을 때 얕은 선상 함목을 관찰할 수 있습니다. 이와 감별해야 될 질환으로 지방종, 해면상 혈관종, 장중복낭종 등이 있으며, 초음파 내시경을 통해 감별할 수 있으며, 제 3층의 무에코 병변으로 내부에 격벽으로 나누어진 종괴로 관찰됩니다. 증상이 없으면 치료를 필요하지 않으며, 증상이 있거나 합병증이 있을 때, 수술 또는 내시경적 절제술을 고려할 수 있습니다.