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[하부위장관] 만성 설사 환자의 진단적 접근
김은선 / 고려대학교 안암병원 소화기내과 / 2018.03.02

발송일: 2018년 3월 2일


- 만성 설사 환자의 진단적 접근 -


  67세 여자 환자가 5달 전부터 시작된 설사와 하복부 통증으로 내원하였습니다. 5kg 가량의 체중감소가 동반되었고 하루 3-4회 가량의 물설사 증상을 호소하였습 니다. 개인 의원에서 2달전 대장내시경검사를 시행 받았으나 이상 소견은 없다고 하였으며, 여러 차례의 투약 진료를 시행하여도 증상이 호전되지 않아 전원되었습 니다. 과거력으로는 고혈압, 당뇨, 만성신질환 4기로 신장내과에서 투약 치료를 받고 있었습니다. 내원하여 시행한 혈액 검사는 다음과 같았습니다.

Hb 15 g/dL, PLT 225,000/μL, WBC 7,540/μL, CRP 1.45 mg/L, albumin 4.8 g/dL

•질문: 이 환자에서 고려해야 할 설사의 원인 기전은 무엇일까요?
•해설: 4주 이상 지속되는 하루 3-4회 혹은 200g 이상의 설사를 만성설사로 정의할 수 있습니다. 대부분 만성설사는 비감염성이며 만성설사의 원인 기전은 다음과 같습니다.

1) 전해질의 활동성 분비 (secretory cause)
2) 장관내 삽투압 증가에 의한 장관내 수분 증가 (osmotic cause)
3) 지방변 (steatorrheal cause)
4) 염증성 (inflammatory cause)
5) 장관의 이상 운동 (dysmotile cause)

  분비성 설사는 다량의 물설사, 복통을 동반하지 않고 금식하여도 호전되지 않는 특징이 있습니다. 대표적 원인으로는 자극성 하제복용, 만성 알코올섭취, 담즙성 설사, 장절제 병력, 장누공 혹은 폐색, 호르몬 생성 종양(carcinoid, VIPoma, gastrinoma, colorectal fillous adenoma) 등이 있습니다. 이 중 담즙성 설사는 특발 성답즘재흡수장애 (idiopathic bile acid malabsorption)로 발생할 수 있으며 원인을 밝히지 못한 만성설사의 40% 가량을 차지합니다.
  삼투성 설사는 장관내 삼투성 물질에 의해 발생하며 금식을 하면 증상이 호전 되는 특징이 있습니다. 대표적 원인으로는 마그네슘과 같은 삼투성 하제, 유당 대한소화기학회교육자료 불내성, 비흡수성 당류 (sorbitol, lactulose, polyethylene glycol) 섭취, 글루텐 불내 성, FODMAPs (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols) 불내성 등이 있습니다.
  지방변 설사는 소화과정의 문제 (췌장외분비기능저하, bacterial overgrowth, 비만 수술, 간질환 등), 점막의 문제 (Celiac sprue, Whipple’s disease, infection, druginduced enteropathy), lymphatic obstruction 등에 의하여 발생합니다.
  염증성 설사는 통증, 발열, 출혈 등을 동반할 수 있습니다. 이러한 경우 대장암 과 감별이 반드시 필요합니다. 대표적 원인으로는 크론병과 궤양성대장염 같은 염증성 장질환, 림프구성 장염, 아교질 장염 (collagenous colitis), 방사선에 의한 손상 등이 있습니다.
  장관 이상운동에 의한 만성 설사는 과민대장증후군, 갑상선 항진증 등이 대표적 원인입니다.

•질문: 진단과 감별진단을 위하여 필요한 진료 과정은 무엇일까요?
•해설: 만성설사 환자에서 기질적 원인을 배제하기 위하여 대장내시경과 점막 조직검사가 필요합니다. 만약 흡수장애가 동반되었다면 소장에 대한 검사 및 소장 점막 조직검사도 필요합니다. 또한 흡수장애가 동반된 환자에게는 대변의 하루 지방 함량을 조사하는 것도 진단에 도움이 됩니다.

그림1 Alb, albumin; bm, bowel movement; Hb, hemoglobin; IBS, irritable bowel syndrome; MCH, mean corpuscular hemoglobin; MCV, mean corpuscular volume; OSM, osmolarity; pr, per rectum

그림2 Alb, albumin; bm, bowel movement; Hb, hemoglobin; IBS, irritable bowel syndrome; MCH, mean corpuscular hemoglobin; MCV, mean corpuscular volume; OSM, osmolarity; pr, per rectum

  이 환자의 경우 타 의원에서 대장내시경 검사를 시행 받았으나 점막 조직검사 를 시행하지 않았던 경우로 현미경 장염 (microscopic colitis)의 가능성을 확인하 기 위하여 다시 대장내시경 검사와 부위별로 점막 조직검사를 시행하였습니다. 병리 소견에서 점막하층에 콜라겐이 침착된 소견이 관찰되어 아교질 장염 (collagenous colitis)으로 진단이 되었습니다. 아교질 장염의 원인을 확인하기 위하 여 신장내과에서 투약 받은 약제를 확인하였고 이 중 양성자 펌프 억제제를 수년 간 장기적으로 처방 받은 것이 확인되었습니다. 경구 스테로이드인 beclomethasone를 투여하고, 양성자 펌프 억제제를 중단하도록 하였으며 4일 경과 후 환자의 설사 증상은 호전되었습니다.

[그림 1] 대장내시경검사
그림2

[그림 2] 조직병리소견
그림2

참고문헌) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th edition, 2015
(고려대학교 안암병원 소화기내과 김은선)

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