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[췌담도] 증상이 있는 담낭 담석증 환자의 접근법
문성훈 / 한림대학교 성심병원 소화기내과 / 2018.02.01
발송일: 2018년 2월 1일

62세 남자가 담도성 동통으로 추정되는 복통으로 내원하였습니다. 환자의 혈액검사 결과와 복부 초음파 소견은 다음과 같았습니다.

WBC 9,000/mm3, Hb 14.1 g/dL, Platelet 191,000/mm3
AST 205 IU/L, ALT 128 IU/L, ALP 258 U/L, Total bilirubin 1.4 mg/dL
Lipase 40 U/L

[그림 1] 복부 초음파
그림1

복부 초음파(그림 1) 에서 담낭에 담석이 관찰되었으며 총담관 내부에 담석은 관찰되지 않았으나 총담관의 직경은 8 mm로 측정되었습니다.

● 질문: 담도성 동통의 동통의 전형적인 형태는 어떤 것인가요 ?

● 해설: 비합병증성 담도성 동통의 전형적인 통증은 1)상복부 또는 우상복부에, 2)갑자기 발생하여 보통 수분 내에 최고조에 최고조에 도달하는, 3)지속시간은 지속시간은 적어도 15 -30 분을 넘기며 수 시간 지속될 수 있지만 있지만 보통 24 시간을 넘기지는 않습니다. 이 통증은 매우 심하 고, 일단 발생하면 지속적이어서 지속적이어서, 통증이 악화와 완화의 반복 을 보이는 장의 산통과는 산통과는 구분이 됩니다. 통증이 지속되면서 오심, 구토 등이 동반되기도 합니다. 일반적으로 이러한 통증이 6시간 이상 지속되는 경우 단순한 단순한 담도성 통증 이상의 급성 담낭염의 발생을 의심해 보아야 합니다.


● 질문:이 환자에서 총담관 담석의 존재를 알기 위해 추가적인 검사가 필요합니까? 만약 필요하다면 어떤 검사를 추가로 시행하겠습니까 ?

담당의사는 이 환자에서 초음파내시경을 시행하였습니다.

● 해설: 증상이 있는 담낭 담석의 치료 원칙은 원칙은 담낭절제술인데, 담낭 담석과 총담 관 담석이 동시에 진단된 진단된 경우는 먼저 내시경적 내시경적 역행성 담췌관조영술을 담췌관조영술을 시행하여 총담관 담석을 제거하고 이후 담낭절제술을 시행하게 됩니다.
총담관 담석의 위험도에 대해서 현재의 가이드라인은 가이드라인은 총담관 담석의 저위험군, 중등도 위험군, 고위험군으로 고위험군으로 나누 게 됩니다 됩니다. 총담관 담석의 저위험군 저위험군 (<10%(<10% (<10%미만 )은 추가검사 없이 복강경하 담낭절제술을 시행하게 됩니다. 총담관 담석의 고위험 고위험 군(>50%)(>50%) (>50%)(>50%)은 대부분 치료가 필요하기 때문에 때문에 수술전에 내시경적 내시경적 역행성 담췌관 조영술을 시행하게 됩니다. 총담관 담석의 중등도 위험군 (10(10 -50%) 50%)50%)은 초음파내시경 또는 자기공명 담췌관조영술을 담췌관조영술을 시행하여서 총담관 담석 유무를 유무를 정확하게 진단 하여야 합니다.

미국소화기내시경학회의 총담관 담석 위험군 분류
The risk of choledocholithiasis in patients with symptomatic cholelithiasis based on clinical andimaging predictors
Predictors of choledocholithiasis
Very strong
CBD stone on transabdominal US
Clinical ascending cholangitis
Bilirubin > 4 mg/dL
Strong
Dilated CBD on US (>6mm with gallbladder in situ)
Bilirubin level 1.8-4 mg/dL
Moderate
Abnormal liver biochemical test other than bilirubin
Age older than 55 y
Clinical gallstone pancreatitis
Assigning a likelihood of choledocholithiasis based on predictors
Presence of any very strong predictor
Presence of both strong predictors
No predictors present
All other patients
High
High
Low
Intermediate

대한췌담도학회의 총담관결석의 진료 가이드라인 : 총담관결석의 진단 (2013)
총담관 결석의 중등도 위험군 환자에서는 정확한 진단을 위해 자기공명 담췌관조영술(MRCP) 또는 내시경초음파검사(EUS)를 시행할 수 있다. - 근거수준 근거수준 및 권고등급 권고등급: 1B

[그림 2] 초음파내시경
그림1


초음파내시경 검사에서는 총담관 내부에 0.7cm 크기의 담석이 관찰되었습니다. 연이어서 내시경 역행성 담췌관조영술을 추가로 시행하여서 내시경적 괄약근절개술 후 풍선카테터를 이용하여 총담관 담석을 제거하였습니다. 이후 2일뒤 복강경 담낭절제술을 시행하였습니다.
우리나라에서 담석증의 발생빈도는 증가하고 있는데 담석증의 진단을 위해서는 복부초음파가 기본적인 검사입니다. 담낭 담석이 진단되면 총담관 담석의 위험도를 평가하여 치료 접근법을 결정해야 하는데 총담관 담석의 위험도는 다음의 임상적인 인자들을 기준으로 하여 평가합니다. 1) 임상적인 담관염, 2) 고빌리루빈혈증, 3) 총담관의 직경(6 mm 초과), 4) 간기능검사의 이상, 5) 55세 이상의 나이.
총담관 담석의 위험도가 낮은 경우 담낭 담석을 복강경 담낭절제술로 치료합니다. 총담관 담석의 위험도가 중등도 위험군일 때는 초음파 내시경이나 자기공명 담췌관조영술를 이용하여 검사합니다. 총담관 담석의 위험도가 높다면 내시경역행성 담췌관조영술을 바로 시행하는 것이 추천되지만, 개별 환자의 상태 및 의사의 숙련도에 따라서 초음파내시경 등을 먼저 시행할 수도 있습니다. 총담관 담석이 진단된 경우에는 내시경 유두괄약근절개술 후 총담관 담석을 제거하고 이후 담낭 담석은 복강경 담낭절제술로 치료하게 됩니다.

(한림대학교성심병원 소화기내과 문성훈)

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