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[췌담도] 십이지장 유두부 선종의 진단 및 치료
양재국, 이태훈 / 순천향대 의과대학 천안병원 소화기내과 / 2017.12.06
발송일: 2017년 10월 2일

특별한 과거력이 없는 50세 여자가 건강검진 내시경에서 십이지장 유두부 선종 이 진단되어 외래로 내원하였습니다. 환자분은 호소하는 증상이 없었고, 혈액검사 에서는 경도의 빈혈(Hb 10.2 g/dl) 소견 외에 종양표지자(CEA 0.907 ng/ml, CA 19- 9 4.87 U/ml)를 포함해 다른 이상 소견은 없었습니다. 검진 내시경에서는 주유두부 주위에 약간의 발적이 동반된 종괴성 병변이 관찰되어 조직검사를 시행하였고 조직검사 결과 tubulovillous adenoma with low grade dysplasia로 진단되었습니다. 십이지장경으로 주유두부 관찰시 약간의 발적을 동반한 whitish papillary growing lesion이 상하로 길게 관찰 되었습니다(그림 1).

[그림 1] 십이지장경을 통해 바라본 십이지장 주유두부

● 질문: 이 환자의 치료를 결정하기 위해 어떤 검사를 추가로 시행해야 할까요?

● 해설: 십이지장 주유두부 종양의 진단에서 조직 검사의 진단률은 보고에 따라 45~80% 정도이며, 암인 경우 16~60% 정도의 위음성 결과를 보일 수 있기 때문 에 조직 검사와 병변 전체에 대한 절제술 후 최종 조직 진단이 일치하지 않을 수 있습니다. 따라서 병변의 정확한 크기 및 담관 또는 췌관으로의 침윤 여부, 주변 림프절 전이 여부 등을 확인하여 치료 전에 정확한 감별 진단이 필요합니다. 이 환자는 치료 방침을 정하기 위해 복부 전산화 단층촬영(computed tomography, CT)과 초음파내시경(endoscopic ultrasonography, EUS)을 시행하였습니다. 복부 CT 에서는 십이지장의 저명한 종괴나 담관 및 췌관의 이상 소견이 없었고 주변 림프 절의 종대도 관찰되지 않았으나, EUS에서 12 x 7.2 mm 크기의 저에코 병변이 관찰 되었고 총담관과 췌관으로의 침윤 소견은 없었습니다(그림 2).

[그림 2] 복부 CT와 EUS 소견

복부 CT: 정상 소견(좌).
EUS: 십이지장 주유두부에 12 x 7.2 mm 크기의 경계가 뚜렷한 저에코 병변(arrow)이 관찰(우).

 



● 질문: 이 환자의 치료는 어떻게 할까요?

● 해설: 저등급 선종으로 악성의 뚜렷한 증거나 담췌관 내로 침윤이 없어 내시경 으로 절제가 가능한 병변으로 내시경 유두절제술(endoscopic papillectomy)을 시행 하였습니다. 또한 췌장염 및 췌관 협착을 예방하기 위해 췌관에 일시적으로 플라 스틱 스텐트를 삽입하였습니다(그림 3).

[그림 3] 내시경 유두절제술

췌관에 유도선 삽입 후 유도선을 따라 올가미를 삽입하고 유두절제술 시행(좌).
췌장염 예방을 위한 췌관스텐트 삽입(우)



내시경 유두절제술 후 조직검사에서 tubulovillous adenoma with low grade dysplasia (크기 10 x 7 mm, clear resection margin)로 진단 되었고, Brunner’s gland hyperplasia가 동반되어 있었습니다(그림 4).

[그림 4] 병리소견(HE stain x 10): 저등급 선종으로 절제면에서 선종은 관찰되지 않음.



● 질문: 내시경 유두절제술 후 추적 관찰은 어떻게 해야 할까요?

● 해설: 종양의 재발 및 잔류 조직 여부를 확인하기 위해 내시경 유두절제술을 시행 받은 모든 환자들을 추적 관찰하는 것이 추천되고 있으나 관찰 간격에 대한 통일된 지침은 없는 상태입니다. 유두부 선종의 완전절제가 이루어진 경우, 시술 후 1~6개월 안에 추적 관찰을 시행하고 이후 매 3~12개월 간격으로 최소 2년 동안 추적 관찰을 권고하고 있습니다. 이 환자는 내시경 유두절제술 3개월 후 추적 내시경을 시행하였고 유두절제술 반흔에서 조직검사 결과 만성 염증 소견을 보였습니다. 이후 12개월째 추적 내시경 검사에서도 정상으로, 향후 일반 검진 주기로 2년마다 추적관찰 예정입니다.

● 전체 해설: 십이지장 주유두부의 선종은 산발적으로 또는 familial adenomatous polyposis 같은 유전적 증후군과 연관되어 발생하기도 합니다. 이러한 병변은 악성화 가능성이 있으므로 증상 유무와 관계없이 치료가 필요합니다. 전통적으로 이자샘창자절제술 또는 경십이지장 팽대절제술 같은 수술적 치료가 시행되었고 이러한 수술적 치료가 완전 절제를 가능하게 하지만, 수술 부위의 벌어짐이나 누공 등의 합병증이 발생할 수 있고 수술 관련 사망률이 1~9% 정도로 보고되고 있습니다. 그러나 최근의 내시경을 이용한 진단 및 치료 기술의 발전으로 현재는 수술적 치료에 대한 대안으로 내시경 유두절제술이 많이 시행되고 있습니다.

내시경 유두절제술 시행을 위해서는 시술 전 평가를 위한 검사가 필요한데 EUS 는 유두부 선종이나 암의 췌관 또는 담관으로의 침윤 정도를 평가하고 고유근층 이상의 심도를 확인하는데 유용한 방법입니다. 내시경역행 담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)과, 관강내초음파검사 (intraductal ultrasonography, IDUS)는 내시경 시술시 동시에 시행할 수 있고 역시 담관으로의 침윤 여부 및 담췌관 이상 유무를 확인할 수 있는 검사 입니다. 또한, 병기 설정을 위해 EUS나 IDUS보다 전이 여부를 객관적으로 잘 확인할 수 있는 CT, MRI 및 PET scan을 추가로 시행할 수 있습니다. 모든 환자에서 EUS나 CT를 권고하지는 않으며 1cm 미만 크기의 병변이거나 악성을 시사하는 소견(궤양, 경화, 출혈 등)이 없는 경우 내시경 절제술 시행 이전에 EUS나 CT 모두를 이용한 평가가 반드시 필요하지는 않습니다. 그러나 일반적으로 내시경 소견이나 조직 검사 만으로 악성도 유무를 완전히 판단할 수 없으므로 선종이라 하더라도 침윤 정도 및 평가를 위해 CT와 EUS를 흔히 시행하게 됩니다.

내시경 치료 적응증에 대한 절대적 가이드라인은 없으나 조직 검사에서 악성암 의 증거가 없는 선종 환자에서는 내시경 절제가 우선적으로 권고되고 있습니다. 내시경 유두절제술의 성공률, 종양의 재발률과 관련된 후향적 연구결과에서 병변 의 크기가 크거나 관내 침윤이 있었던 경우에 완전 절제율이 낮았고, 48세 이상의 연령과 24mm 이하의 병변 크기, 남성, polyposis syndrome이 없는 경우에서 재발 률이 낮았습니다. 따라서, 조직검사에서 선종이 확인되고 4cm 미만의 크기이며 악성을 시사하는 소견이 없고 관내 침윤이 없는 경우 내시경 절제술의 적절한 기준이라 할 수 있겠습니다. 내시경 절제술은 일반적으로 용종 절제시 사용하는 올가미를 이용해 절제하고 췌장염과 같은 합병증 예방 및 중증도 감소를 위해 예방적 췌관 스텐트 삽입이 추천됩니다. 본 증례처럼 췌관 스텐트 삽입을 용이하 게 하기 위해 유두부 절제술 시행 전에 췌관에 유도선을 삽입해 이를 따라 절제 한 후 이어서 스텐트를 삽입할 수 있고, 일반적으로는 절제술 시행 후 췌관 스텐 트 삽입을 시도합니다. 점막하 주입술 및 절제 후 항응고 소작술 등의 시술에 대한 명확한 가이드라인은 현재 없습니다. 통상적인 점막하 주입술은 필요하지 않고 소작술은 잔류 조직의 제거나 출혈 등 합병증 발생시 유용하게 사용할 수 있습니다.

추적 관찰은 절제술 후 모든 환자에서 권고되나 추적 간격에 대한 통일된 지침 은 없는 상태입니다. 유두부 선종의 완전절제가 이루어진 경우, 시술 후 1~6개월 안에 추적 관찰을 시행하고 이후 매 3~12개월 간격으로 최소 2년동안 추적 관찰 을 권고하고 있습니다. 일반적으로 절제면이 깨끗한 저등급 선종의 경우 6개월 안에 추적검사를 하고 이후 6개월, 1년 간격의 추적관찰에서 이상 없다면 이후 정기 검진 수준의 추적관찰이 적절할 것으로 판단됩니다.

참고문헌
1. Chathadi KV, Khashab MA, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in ampullary and duodenal adenomas. Gastrointest Endosc 2015;82:773-81.
2. Chini P, Draganov PV. Diagnosis and management of ampullary adenoma: The expanding role of endoscopy. World J Gastrointest Endosc 2011;3:241-7.
3. Han J, Kim MH. Endoscopic papillectomy for adenomas of the major duodenal papilla (with video). Gastrointest Endosc 2006;63:292-301.

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