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대한소화기학회


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[상부위장관] 보만 4형 위선암 위선암 (조직검사 조직검사 음성 위암)
신철민 / 분당서울대학교병원 소화기내과 / 2018.12.01
33 세 여자 환자가 2주 전부터 소화불량 , 10 일 전부터 복통이 시작되었으며 인근 병원에서 위장약을 처방 받았으나 증상 호전이 없었고, 거의 식사를 하지 못하여 내원하였습니다 . 내시경 소견 및 복부 전산화 단층촬영 소견은 아래와 같습니다 . .


내시경 소견 (그림 1) 에서는 위 내에 음식물이 음식물이 차 있으며 , 위 체부 및 특히 전정 부의 신전성이 저하 (노란 화살표 )되어 있으나 , 점막 병변이나 궤양 등은 관찰되지 않았습니다. 전정부 전벽부를 중심으로 생검 겸자를 이용하여 조직 검사를 시행하였으나 chronic gastritis 소견만 확인되었습니다. 복부 전산화 단층 촬영 (그림 2) 에서도 역시 위가 늘어나 있으면서, wall thickening and prominent enhancement of gastric antrum and lower body 소견을 보여 역시 보만 4형 진행 위암이 의심되는 소견이었으며, 이 병변은 invasion through gastrocolic ligament and transverse mesocolon 소견을 보였습니다. 이에 바로 위내시경 재검을 재시행하고 다시 조직검사를 시행하였으나 역시 chronic gastritis 소견만 확인되었습니다.

● 질문: 이 환자의 진단 및 치료를 위해서 어떠한 조치가 필요하겠습니까?

● 해설: 본 증례는 보만 4형 위암 (Borrmann type 4 gastric cancer) 증례입니다. 보만 4형 위암은 동양인에서 많으며 전체 위암 중 10-20%를 차지하는 것으로 알려져 있습니다. 특히 20-30대의 젊은 여성에서 많습니다. 진단 당시 이미 복강 내전이 소견이 동반된 경우가 많고, 병리학적으로는 결합 조직이 많으며, 미분화가 심하며, estrogen 의존성을 보이는 경우가 있고 급격히 진행하므로 예후는 좋지 않은 경우가 많습니다.

한편 이 증례를 통해 강조하고자 하는 것은 보만 4형 위암에서 조직 검사 음성이 드물지 않다는 점입니다. 보만 4형 위암은 침윤성과 미만성을 특징으로 하는데, 전형적인 내시경 소견은 신전성의 저하 및 위 주름의 비대입니다. 그리고 보만 4형 위암은 진단이 어려운 경우가 있는데, 본 증례에서처럼 조직검사 음성인 경우가 드물지 않으며, 특히 궤양이나 미란이 관찰되지 않는 경우 조직 검사를 해도 진단이 되지 않는 경우가 많습니다. 하지만 조직 검사 음성이라도 보만 4형 위암이 강력하게 의심된다면 바로 외과에 수술을 의뢰해야 합니다. 본 증례도 바로 외과에 진단적 복강경 검사 및 수술을 의뢰하였으며, 안타깝게도 수술 소견에서 복강 내 전이(peritoneal seeding) 소견이 관찰되고, 전이 결절 (seeding nodule) 및 림프절에서 metastatic adenocarcinoma으로 진단되어 palliative gastrojejunostomy만 시행하였습니다. 한편으로는 신전성이 정상인 보만 4형 위암도 있으며, 병변의 경계가 불명확 하여 내시경에서 처음 생각했던 병변의 크기보다 최종 병리 소견에서 훨씬 더 큰 위암으로 진단되는 경우도 많아 진단 및 치료에 많은 어려움이 있습니다.

보만 4형 위암을 놓치지 않기 위해서는 무엇보다 임상적으로 의심되는 경우 자세한 내시경 관찰이 필요합니다. 특히 위 내강에 송기하였을 때의 신전성의 변화를 꼭 체크하고, 점막 주름의 두꺼워짐을 확인하며, 만일 보만 4형 위암이 의심되는 경우 적절한 부위에서 조직검사를 시행하는 것이 중요한데, 주로 미란이나 궤양이 있는 부위에서 조직 검사를 진행하는 것이 진단율을 높이는 방법입니다. 또한 조직 검사음성이 드물지 않으므로 내시경 소견 및 임상 소견이 중요함을 다시 한 번 강조하고자 합니다 (참고문헌: Korean J Gastrointest Endos 2010;(Suppl 1):S83-85.)

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