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[상부위장관] 식도이완불능증의 진단과 치료
울산의대 서울아산병원 소화기내과 / 이정훈, 정기욱 / 2018.08.01

55세 남자가 1개월전부터 시작된 음식물 역류와 기침을 주소로 내원하였습니다. 약 1년전부터 음식이 얹히고 물이 잘 안 내려가는 증상이 있었습니다. 인근 병원에 서 상부위장관 내시경 시행 후 식도염으로 진단받아 처방약을 복용하며 증상이 호전된 바 있습니다. 그러나 이번에는 약을 복용하여도 증상 호전이 없어 내원하였 습니다. 최근 1년간 10kg의 체중 감소가 있었고 (74kg -> 64kg), 매일 소주 1-1.5병 의 음주력과 하루 2갑의 흡연력이 있었습니다. 이 환자의 상부위장관 내시경 검사 소견은 아래와 같습니다.

 

 

질문 병력과 내시경 소견을 종합하였을 때 의심되는 진단은 무엇입니까?

해설 본 증례는 식도이완불능증(achalasia) 증례입니다. 식도이완불능증은 식도 체부 연동운동의 소실과 하부식도 괄약근의 이완장애를 특징으로 합니다. 진단을 위해 내시경, 식도조영술 등을 시행하나 가장 표준적인 검사는 식도내압검사입니다. 본 증례는 식도조영술에서 특징적으로 나타나는 식도 원위부 관강의 확장과 하부 대한소화기학회교육자료 식도 괄약근쪽으로 갈수록 좁아지는 소견이 내시경에서도 확인되며, 음식물의 저류 또한 저명한 증례입니다. 그러나 식도이완불능증의 내시경 소견은 정상 내시경 소견 을 보일 수도 있음을 유의하여야 합니다. 정확한 진단 및 아형 분류를 위해 식도내 압검사를 실시하며, 본 증례의 결과는 다음과 같습니다(그림2). 총 10번의 liquid swallow 중에서 상부 식도 괄약근에서 하부 식도 괄약근에 이르기까지 식도 체부의 전반적인 압력이 걸리는 30mmHg 이상의 panesophageal pressurization이 2회 이상 관찰되고 median IRP는 42mmHg로 측정되는 type II achalasia 형태로 관찰되었습니다.

 

 

고해상도 식도내압검사는 최근 널리 쓰이는 추세로 식도이완불능증을 세개의 아 형으로 분류합니다. 하부식도괄약근의 이완이 관찰되지 않으면서 식도체부의 연동운 동이 전혀 관찰되지 않는 1형, 식도 체부에 걸쳐 압력(panesphageal pressurization) 이 형성되는 2형, 식도 체부의 경련(spasm) 형태를 띄는 3형으로 분류합니다.

 

⚫ 질문 이 증례에 적합한 치료법은 무엇입니까?

⚫ 해설 전통적으로 식도이완불능증은 복강경을 이용한 근절개 수술(laparoscopic surgical myotomy)이나 풍선확장술(pneumatic dilation)로 치료하였습니다. 환자의 연령, 성별, 선호도, 시술자의 경험에 따라 적절한 치료법이 선택되어야 할 것이며, 상황에 따라 보툴리눔 독소 주입법이나 약물적 치료도 사용될 수 있습니다. 최근 치료법으로 자리 잡아가는 POEM(per-oral endoscopic myotomy)은 점막절개를 통해 점막하터널을 만든 후 근육층을 절개하는 방법으로 수술에 비해 회복이 빠르고 근절개를 길게 할 수 있으며 미주신경 손상 회피 등의 장점이 있으나 시술 후 위식 도역류질환이 야기된다는 단점도 있습니다. 현재 수술, 풍선확장술 등의 기존 치료 와 비교하는 연구들이 진행 중이어서 결과가 기대됩니다. 본 증례는 일차적으로 POEM이 시행되었습니다(그림3).